And

La diferenciación de los conductos genitales se inicia a partir de la 6 semana del desarrollo embrionario, es alrededor de esta semana y la semana siguiente (7ma.) que se presentan dos tipos de conductos, que indiferentemente del sexo del embrión ambos tipos de conductos están presentes y empiezan su diferenciación y estos son: El conducto de Wolff (varones) y el Conducto de Müller (mujeres)

El conducto de Wolff en el feto masculino dará lugar al conducto deferente, el epidídimo, vesículas seminales y conductos eyaculadores; y en el feto femenino involucionará (sólo quedando algunos vestigios del mismo). En el sexo femenino el conducto de Müller da lugar a las trompas de Falopio y la matriz (útero).

En el embrión masculino se produce AHM (Hormona Anti Mülleriana) que provocará la degeneración del conducto de Müller, en el embrión femenino no se produce sustancia inhibitoria de Müller, por ende el sistema de los conductos paramesonéfricos se transforman en las trompas y útero asociado también a la ausencia de andrógenos.

 

La inhibina es una hormona glucoproteica dimérica de origen exclusivamente gonadal, secretada en respuesta a la FSH y que a su vez, a través de un feedback negativo, suprime la secreción hipofisaria de la FSH. Está formada por dos subunidades unidas covalentemente: una subunidad α y una subunidad β de la que existen 2 isoformas, la A y la B (βA y βB). Dependiendo del tipo de subunidad β, estaremos ante una inhibina A o B.

Etapa Neonatal

Antes de terminal la vida gestacional, el feto masculino esta expuesto a altas concentraciones de estrogenos de la placenta, los cuales descienden despues del nacimiento. Al instante, el eje hipotalamo-hipófisi-testiculo libera por medio de una supresión de retroalimentación negativa gonadotrofinas que estimulan los testiculos para producir testosterona e inhibina B.

Después del nacimiento los niveles de LH y Testosterona se elevan a partir de la semana 1 y tienen su pico máximo en el mes 1 o 2, con niveles parecidos a los de la adolescencia aunado al incremento de las células de Leyding. Los niveles de ambas van a disminuir hasta niveles prepubertales a los 6 meses de edad.

La FSH e inhibina B tambien se elevan en la semana 1 asociados al aumento de Céluals de Sertoli y tienen su pico máximo a los 3 meses. FSH declina a los 9 meses e inhibina B a los 15 meses.

la inhibina regula a la baja la síntesis de FSH e inhibe la secreción de FSH

La hormona foliculoestimulante (FSH) es una hormona del tipo gonadotropina que se encuentra en los seres humanos y otros animales. Es sintetizada y secretada por gonadotropos de la glándula pituitaria anterior. La FSH regula el desarrollo, el crecimiento, la maduración puberal, y los procesos reproductivos del cuerpo (Produce la maduración de ovocitos en la mujer, y en los hombres la producción de espermatozoides). La FSH y hormona luteinizante (LH) actúan de forma sinérgica en la reproducción.

En hombres

La inhibina es secretada de las células de Sertoli, ubicadas en los túbulos seminíferos dentro de los testículos. Los andrógenos estimulan la producción de inhibina; este péptido también podría regular localmente la espermatogénesis.

La secresión durante el primer trimestre in utero , los testículos empiezan a secretar testosteronas, que es el principal factor de diferenciación sexual masculina, esimulada por la gonadotropina corionica humana,

En el comienzo del segundo trimestre , LA CONCENTRACIÓN SERICA QUE se detecta de testosterona se acerca a la que se detecta a la mitad de la pubertad es decir de 250 ng/100 ml, y disminuye al final del según trimestte. Pero hacia el nacimiento vuelve  as er cerca de 250…  debido a la estimulación delas células de leyding por la hormona luteinizante.

Las cifras de testosterona cae durante los primeros días del nacimiento, pero aumentan y alcanzan un máximo de nuevo a los valores cercanos a 250  esto hasta los los 3 meses de edad, ya a los 6 meses de edad <50 , cifra que permanece hasta la pbertad.

Desde la pubertad, desde los 12 a los 17 años de edad, la conc sérica de testosterona en varones aumenta a un grado mayor que en mujeres, , de modo que a etapas tempranas de la adultez la conc sérica de testosterona es de 500 a 700 ng/100ml, en compracion con 30 a 50 ng/100ml en mujeres…

La LH, secretada por las células onadotrofas de la hipófisis es el principal estimulo para la secresion de testosterona en varones, potenciado por la FSH,

La secresión de LH por las células gonadotrofas es estimulada por la hormona hipotalámica libradora de gonadotropina, en tanto que la testosterona inhibe de manera directa la secresión de LH  en un ciclo de retroalimentación negativa

La LH se secreta alrededor de cada 2hrs, y en impulsos de mayor amplitus por la mañana, .

En mujeres la LH ESTIMULA EL CUERPO AMARILLO (cuerpo lúteo, también conocido como cuerpo amarillo, se considera la fase final del proceso de foliculogénesis, es una masa amarilla formada a partir del folículo De de Graaf (se forma cuando el ovocito sale del folículo inducido por un pico de la hormona LH y este folículo se transforma en el cuerpo amarillo). Aparece en el ovario después de la ovulación, durante la cual se generan una serie de hormonas , en concreto estrógenos y progesterona, aunque tras la ovulación la hormona que más prevalece es la progesterona, la cual favorece la gestación.) PARA QUE SECRETE RTESTOSTERONA—

Sin embargo durente circunstancias normales el estradiol y la progesterona , no la testosterona, son los principales inhibidpres de la secresion de LH en mujeres.

las celulas de Leydig ( o cel. intersticiales ) son celulas endócinas que se encuantran formando racimos entre los tubos seminíferos, éstas secretan la hormona masculina tetosterona,hormona que se sintetiza en dichas celulas ,controlael desarrollo, crecimiento y mantenimiento de los órganos sexuales masculinos; tambíen estimula el crecimiento óseo y el cierre efifisiario, el anabolismo de proteínas , la conducta sexual , la maduración final del espermatozoide y el desarrollo sexual secundario.
Las células de Sértoli se encuentran en el interior de los túbulos seminíferos, envolviendo a las células germinales y dando lugar a la barrera hematotesticular. Sus funciones conocidas incluyen la fagocitosis de los restos celulares producidos durante la diferenciación de las células germinales, sustento físico del proceso de diferenciación, formación de la ya nombrada barrera hematotesticular y mantenimiento del microambiente tubular para la correcta proliferación y diferenciación de las espermatogonias primitivas.

Las proteínas de choque térmico (HSP, del inglés Heat Shock Proteins), son un conjunto de proteínas que producen las células tanto de organismos unicelulares como pluricelulares, cuando se encuentran en un medio ambiente que le provoca cualquier tipo de estrés.

Las HSP son unas proteínas que se encuentran muy conservadas en la historia evolutiva de todos los seres vivos, puesto que aparecen con función y estructura muy similar en archaea, bacterias, levaduras, plantas y animales.

Debido a que las HSP aumentan en cualquier situación estresante para un organismo, es decir, en cualquier condición que supera las fluctuaciones normales de las funciones del organismo (homeostasis), el nombre adecuado debería ser el de proteínas de respuesta al estrés. Sin embargo, en la literatura científica predomina la denominación de proteínas del choque térmico.

El Receptor De Andrógenos

Como es bien sabido los andrógenos ejercen sus acciones tras unirse al RA intracelular, que es miembro de la superfamilia de receptores nucleares para hormonas esteroides. Como todos los miembros de esta superfamilia, el receptor contiene un dominio de unión al ADN, el dominio de unión a la hormona, y los dominios de activación. La expresión del RA en el tejido mamario, tanto normal como canceroso, es abundante. Dicho receptor se encuentra co-localizado con el RE y también con el de progesterona (RP) en las células epiteliales mamarias, no encontrándose en el estroma mamario o en el mioepitelio. Esta co-localización de los receptores sugiere que los efectos de ambos tipos de hormonas están integrados a este nivel.

La unión de los andrógenos al RA desencadenan una cascada de señalización que incluye la fosforilación del receptor y su cambio conformacional, lo que disocia el complejo que forma con proteínas citoplasmáticas, migrando hacia el núcleo. El RA activado por ligando regula la expresión génica uniéndose a los elementos de respuesta androgénica (ERA) presentes en la región promotora o amplificadora de los genes. Como ocurre con otros muchos receptores, el RA lleva a cabo la regulación transcripcional en concierto con otras proteínas nucleares que sirven de coactivadores o correpresores de la misma. Es muy interesante destacar que el producto del gen de susceptibilidad al cáncer de mama 1 (BRCA1) se une al RA potenciando sus efectos mediados por andrógenos. Esto indica que las mutaciones de este oncogen podrían interferir o anular los efectos de los andrógenos (pacientes con elevado riesgo de padecer cáncer de mama y ovario).

El gen que codifica para el RA tiene una repetición de la secuencia CAG (que codifica para el aminoácido glutamina) en el exón 1 que es altamente polimórfica. Los receptores que poseen secuencias más largas de poliglutamina están asociados con una disminución de la potencia del RA in vitro.

La enfermedad de Kennedy (KD) o ligada al cromosoma X atrofia muscular espinal y bulbar (SBMA) o atrofia muscular espinobulbar o X-Linked atrofia bulbo-espinal es una enfermedad neuromuscular asociada con la mutación del receptor de andrógenos (AR). Debido a sus manifestaciones endocrinas relacionadas con el deterioro de la AR, que puede ser visto como una variante de los trastornos del síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA). También se relaciona con otras enfermedades neurodegenerativas causadas por mutaciones similares, tales como la enfermedad de Huntington y las ataxias espinocerebelosas. La enfermedad de Kennedy es el nombre de WR Kennedy, un neurólogo que fue uno de los primeros en describir esta enfermedad.

El gen receptor de andrógenos que se encuentra mutado en la enfermedad de Kennedy se encuentra en el cromosoma X, y los efectos de la mutación puede ser dependiente de los andrógenos, por lo que sólo los hombres son afectados en su totalidad. Las mujeres son raramente afectados; las mujeres portadoras suelen tener una expresión relativamente leve de la enfermedad si presentan síntomas en absoluto.

Este trastorno fue descrito por primera vez por el Dr. William R. Kennedy en 1968. En 1991 se reconoció que la AR está implicado en el proceso de la enfermedad. La enfermedad es probablemente más común de lo que se pensaba originalmente. Un estudio realizado en Escandinavia sugiere una prevalencia de 1,3 / 8.500 KD haciendo la forma más común de enfermedad de la motoneurona en el ámbito específico estudiado, nadie había sido diagnosticado antes de 1995. Se ha sugerido que algunos hombres con KD pueden ser mal diagnosticados de tener esclerosis lateral amiotrófica (ALS, también enfermedad de Lou Gehrig).

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30. A 74-year-old man is brought to the emergency department by ambulance 1 hour after he had an acute witnessed onset of aphasia and right hemiparesis. He has a history of hypertension and atrial fibrillation. His current medications are hydrochlorothiazide, metoprolol, and warfarin.

On physical examination, blood pressure is 178/94 mm Hg and pulse rate is 80/min and irregular. Neurologic examination confirms nonfluent aphasia, a right pronator drift, a right leg drift, and an extensor plantar response on the right.

Results of laboratory studies performed within 1 hour of his arrival at the emergency department show an INR of 1.5.

An electrocardiogram obtained on the patient’s arrival at the emergency department confirms atrial fibrillation. A CT scan of head obtained within 1 hour of his arrival reveals no early ischemic changes.

Which of the following is the best treatment?

A Aspirin
B Continuous intravenous heparin
C Intra-arterial recombinant tissue plasminogen activator (rtPA)
D Intravenous labetalol
E Intravenous rtPA
























31. A 65-year-old man is evaluated for worsening gait unsteadiness and falls. He first noticed the unsteadiness 1 year ago while walking and has started to fall recently, falling four times in the past 2 weeks. Approximately 3 years ago, he developed erectile dysfunction and has had increasing constipation ever since that time.

On physical examination, vital signs are normal except for the supine blood pressure, which is 190/105 mm Hg; blood pressure decreases to 76/50 mm Hg when he stands without a compensatory increase in the pulse rate. Results of mental status testing are normal. He has mildly slurred speech. Testing of cranial nerve function, including testing of extraocular movements, reveals no abnormalities. Manual muscle strength in the upper and lower extremities is normal, but he has mild rigidity of the extremities and mild appendicular ataxia. His gait is slow with a reduced stride length and arm swing, and he has marked postural instability.

Which of the following is the most likely diagnosis?

A Dementia with Lewy bodies
B Multiple system atrophy
C Parkinson disease
D Progressive supranuclear palsy

Un hombre de 65 años de edad, se evalúa por empeoramiento de la inestabilidad de la marcha y caídas. La primera vez que notó la falta de equilibrio hace 1 año, mientras que a pie y ha comenzado a disminuir recientemente, la caída de cuatro veces en las últimas 2 semanas. Hace aproximadamente 3 años, desarrolló la disfunción eréctil y ha sufrido de estreñimiento en aumento desde entonces ese tiempo.

En el examen físico, los signos vitales son normales a excepción de la presión arterial en posición supina, que es Hg 190/105 mm, la presión arterial se reduce a 76/50 mm Hg cuando se encuentra sin un aumento compensatorio de la frecuencia del pulso. Resultados de las pruebas del estado mental es normal. Ha leve dificultad para hablar. Pruebas de la función del nervio craneal, incluyendo las pruebas de los movimientos extraoculares, no revela anomalías. Manual de la fuerza muscular en las extremidades superiores e inferiores es normal, pero tiene una rigidez leve de las extremidades y ataxia apendicular leve. Su andar es lento, con una longitud de zancada y la reducción de balanceo de los brazos, y él ha marcado la inestabilidad postural.

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

A) La demencia con cuerpos de Lewy
B) La atrofia multisistémica
C) La enfermedad de Parkinson
D) La parálisis supranuclear progresiva


MKSAP Respuesta y crítica

La respuesta correcta es B) La atrofia multisistémica. Este artículo está disponible para los suscriptores de MKSAP 15 como el punto 22 en la sección de Neurología. Más información acerca de MKSAP 15 está disponible en línea.

La atrofia multisistémica es el diagnóstico más probable en este paciente. Él tiene un trastorno neurológico progresivo caracterizado por signos y síntomas que sugieren que el deterioro de varios sistemas neurológicos, que incluyen el sistema nervioso autónomo (hipotensión ortostática, la disfunción eréctil, estreñimiento), el sistema extrapiramidal (rigidez, alteración de la marcha), y el cerebelo (la extremidad ataxia). La atrofia del sistema múltiple es un trastorno neurológico degenerativo y progresivo en última instancia fatal que normalmente causa la disautonomía, parkinsonismo y ataxia, en alguna combinación, en pacientes afectados. Atrofia sistema múltiple es un diagnóstico clínico que se sugiere por la presencia de estas características diferentes en el mismo paciente.

La demencia con cuerpos de Lewy también se asocia típicamente con rasgos parkinsonianos y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de este paciente. La demencia con cuerpos de Lewy se asocia con deterioro cognitivo, los signos y síntomas parkinsonianos, y posible evidencia de disautonomía. Sin embargo, la ataxia de la marcha o la integridad física no es de esperar, y el grado de disautonomía por lo general no es tan grave como la que se observa en la atrofia multisistémica.

La disautonomía importante, a principios de caídas, ausencia de temblor de reposo, y la presencia de ataxia apendicular en este paciente argumentar en contra de la enfermedad de Parkinson como el diagnóstico. La atrofia sistémica múltiple temprana puede, sin embargo, puede ser difícil de distinguir de la enfermedad de Parkinson, sobre todo porque algunos pacientes afectados pueden responder inicialmente a la carbidopa-levodopa, un medicamento utilizado para tratar los síntomas parkinsonianos en la enfermedad de Parkinson.

La parálisis supranuclear progresiva también debe ser parte del diagnóstico diferencial en este paciente. Una enfermedad neurodegenerativa rara, la parálisis supranuclear progresiva se asocia con signos parkinsonianos y principios de caídas debido a la inestabilidad postural marcada. Sin embargo, significativa disautonomía y la ataxia no se espera. Marcado deterioro en la mirada vertical es una característica de la parálisis supranuclear progresiva.
























32. A 60-year-old man is admitted to the hospital for generalized tonic-clonic seizures that began 30 minutes ago. Clinical seizure activity continues for another 60 minutes, during which time the patient is intubated, placed on a ventilator, and given lorazepam and fosphenytoin, both intravenously. After his seizures stop, he is transferred to the intensive care unit, where he remains comatose. The patient has been receiving chemotherapy and whole-brain radiation therapy for recently diagnosed small cell lung cancer. He indicated at the time of his diagnosis that he wants everything possible done to prolong his life (“full code”).

On examination, the patient is comatose, with no response to deep pain stimulation. Cranial nerve examination is significant for reactive pupils.

Results of laboratory studies are noncontributory.

Other than sinus tachycardia, the electrocardiogram is unremarkable.

Which of the following is the most appropriate next step in management?

A Continuous electroencephalographic monitoring
B Discussion of withdrawal of care with the family
C Intravenous phenobarbital
D MRI of the brain

si A es la respuesta correcta

Este paciente debe someterse a una monitorización electroencefalográfica continua. Status epiléptico convulsivo generalizado, que este paciente inicialmente expuesto, es una emergencia neurológica con una significativa morbilidad y mortalidad. Las complicaciones incluyen inestabilidad hemodinámica, acidosis, rabdomiolisis, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria, y la lesión cerebral irreversible. Su tratamiento precoz con lorazepam fue apropiado como tratamiento de primera línea. Con el tiempo, las manifestaciones clínicas del estado de mal epiléptico puede llegar a ser cada vez más sutil, pero los ataques eléctricos puede continuar aumentando, un estado conocido como estado epiléptico no convulsivo sutil o. Manifestaciones de motor puede estar limitada a los músculos rítmica contorsiones de la cara o los ojos o de baja amplitud mioclono multifocal en un paciente obnubilado o en coma. El observador desprevenido o sin experiencia puede confundir sutil status epiléptico convulsivo generalizado de embotamiento postictal. La falta de diagnosticar y tratar el estado epiléptico en curso aumenta el riesgo de un resultado adverso, incluso con el apoyo de atención ventilatoria y crítica. Actividad en curso convulsión eléctrica provocará un aumento de alteración fisiológica y daño neuronal. En este paciente y otros que permanecen insensibles o tienen alterado ción persistente después del tratamiento del estado epiléptico clínico, puede ser imposible de distinguir sobre bases clínicas por sí solas el efecto de la actividad continua convulsión eléctrica del letargo postictal o los efectos secundarios de la medicación. Por esta razón, la monitorización electroencefalográfica continua es fuertemente defendido para una gestión óptima. Si el estado epiléptico en curso se demuestra, fármacos antiepilépticos adicionales por vía intravenosa, debe administrarse en dosis suficientes para poner fin a las convulsiones electroencefalográficas.

Retirada de la atención en este momento es prematuro porque el paciente no ha tenido todavía una evaluación adecuada.

Adición de fenobarbital u otros medicamentos para tratamiento farmacológico de este paciente corre el riesgo de complicaciones, como hipotensión, y por lo tanto no sería la mejor opción, a menos que el paciente se sigue experimentando convulsiones.

Obtención de una resonancia magnética del cerebro nunca debe retrasar otros ensayos necesarios de diagnóstico o tratamientos necesarios para tratar el estado epiléptico. La RM también es poco probable que proporcione información adicional de utilidad en este paciente cuya metástasis cerebral constituye una causa subyacente conocida de su actividad convulsiva.
























33. A 71-year-old woman is admitted to the hospital after having a witnessed morning seizure. She has a 3-week history of increasing gait unsteadiness and daytime somnolence and a 3-month history of progressive confusion and headaches; she typically naps 3 hours daily. Six month ago, the patient had fungal pneumonia caused by Coccidioides immitis infection. She has a 20-year history of type 2 diabetes mellitus and no relevant family history. Current medications are insulin glargine, metformin, and intravenous fosphenytoin (started on hospital admission).

On physical examination, temperature is 38.2 °C (100.8 °F), blood pressure is 116/70 mm Hg, pulse rate is 96/min, respiration rate is 18/min, and BMI is 32. The patient is somnolent but arouses to voice. She is disoriented to time and place and scores only 12/30 on the Folstein Mini–Mental State Examination. There is mild diffuse symmetric hyperreflexia, and plantar responses are extensor bilaterally; the patient moves all four limbs equally. There is no papilledema.

Leukocyte count is 14,000/µL (14 × 109/L), and erythrocyte sedimentation rate is 64 mm/h. All other results of laboratory studies, including measurement of serum vitamin B12 level, a basic metabolic panel, thyroid function tests, and urinalysis, are normal.

A noncontrast CT scan of the head shows mildly dilated ventricles. An electroencephalogram shows moderately severe diffuse slowing but no epileptiform activity.

Which of the following is the most appropriate next diagnostic test for this patient?

A Apolipoprotein E genotyping
B Cerebral CT angiography
C Cisternography
D Lumbar puncture and cerebrospinal fluid analysis
E Repeat electroencephalography

Respuesta correcta: D. Punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo.

Este paciente tiene meningitis por hongos debido a la infección Coccidioides immitis y por lo tanto deben someterse a una punción lumbar y el posterior análisis del líquido cefalorraquídeo para detectar la causa potencialmente reversible de sus problemas cognitivos y de otra índole. Una mujer de 71 años de edad, con disminución de la cognición puede parecer un candidato obvio para la demencia de Alzheimer, pero cualquier proceso patológico que afecta al cerebro puede afectar a la cognición. Los síntomas descritos-subaguda aparición, dolor de cabeza, el nivel fluctuante de alerta, fiebre, sangre periférica marcadores de inflamación, y los ventrículos dilatados ligeramente en el TC-debería provocar toda sospecha de una causa infecciosa, inflamatoria, o reversible de lo contrario en vez de una enfermedad degenerativa un . La situación descrita es de un paciente con encefalopatía cuya clínica, de laboratorio y los hallazgos radiológicos sugieren algún tipo de proceso meningitic. Debido a la evolución en el tiempo, un agente atípico infecciosas, como la meningitis por hongos, se debe considerar, especialmente a la luz de su historia de la neumonía fúngica en el pasado. Otras causas de meningoencefalitis crónica o subaguda, como la encefalopatía autoinmune y la meningitis carcinomatosa, también necesitan ser considerados.

La apolipoproteína E (APOE) genotipo no proporcionar información útil en este paciente. En concreto, el descubrimiento de si el paciente lleva el alelo e4 de la APOE y, por tanto tiene un riesgo elevado de demencia de Alzheimer, no ayudaría a explicar o tratar sus síntomas y signos actuales, pero podría retrasar la búsqueda de la probable causa infecciosa, inflamatoria, o relacionados de sus síntomas.

A pesar de vasculitis cerebral puede producir un cuadro clínico similar a ésta, parálisis cerebral, angiografía por tomografía computarizada no es suficientemente sensible para el diagnóstico de vasculitis del sistema nervioso central. Hacer que el diagnóstico por lo general requiere ya sea intra-arterial invasiva la angiografía o el cerebro y la biopsia leptomeníngea. La aplicación más habitual de la angiografía cerebral TC es en la evaluación de un accidente cerebrovascular agudo, de los cuales no hay pruebas en este paciente.

El hallazgo de los ventrículos dilatados ligeramente en la TC de este paciente no es relevante para sus signos y síntomas, pruebas de manera confirmatoria por cisternografía es poco probable que revelar las causas subyacentes de sus hallazgos.

Es muy poco probable que se repita un electroencefalograma (EEG) dará conocimiento mucho más en condición de este paciente, teniendo en cuenta que el EEG obtenido durante el período sintomático del paciente no mostró actividad epileptiforme. Las convulsiones son una característica que complica el potencial de cualquier proceso de meningitic o encefalitis, pero la ocurrencia de una convulsión o un hallazgo EEG de actividad ocasional epileptiforme interictal no proporcionará ninguna información adicional sobre la causa subyacente de los síntomas de este paciente.















34. A 30-year-old man has a recent diagnosis of multiple sclerosis (MS). He experienced two transient neurologic episodes in the past 6 months, one involving optic neuritis and the other minor partial myelitis; he recovered completely from both events and is currently asymptomatic. MS was diagnosed after an MRI of the brain showed white matter lesions typical of the disease. He has no other pertinent personal or family medical history.

Which of the following MS subtypes best describes the course of his disease?

A Benign
B Primary progressive
C Relapsing-remitting
D Secondary progressive

La respuesta correcta es c) remitente-recidivante. Este artículo está disponible para los suscriptores de MKSAP 15 como el punto 25 en el módulo de Neurología.

Este paciente tuvo un episodio de disfunción neurológica transitoria (un ataque) al inicio de la enfermedad y por lo tanto ha EM remitente-recidivante. Ochenta y cinco por ciento de los pacientes con EM tienen este tipo de inicio de la enfermedad. En la EM remitente recidivante, la frecuencia de recaídas disminuye con el tiempo, y las recaídas no se agravan con la duración de la enfermedad cada vez mayor, sin embargo, la recuperación de los eventos individuales puede ser más lenta y menos completa.

EM progresiva primaria, que el otro 15% de los pacientes con EM tienen al inicio de la enfermedad, se define como gradual empeoramiento de la función neurológica durante más de un año sin recuperación. Este paciente se ha recuperado por completo a partir de dos episodios neurológicos y actualmente se encuentra asintomática. Por lo tanto, no puede ser clasificado como EM progresiva primaria.

EM secundaria progresiva se caracteriza por el desarrollo gradual e incesante de nuevos síntomas durante meses o años en un paciente que tenían previamente un curso de recaída-remisión. El riesgo de por vida de la conversión de recaída-remisión de la enfermedad progresiva secundaria es superior al 50%, pero el inicio y el ritmo de la fase progresiva son muy variables y no se puede predecir para los pacientes individuales. El tiempo medio desde el inicio de la EM hasta que la conversión a la fase secundaria progresiva suele oscilar entre 10 a 15 años. El establecimiento de un curso progresivo secundaria es un factor de riesgo de discapacidad sustancial, como la pérdida de la función ambulatoria independiente, el tiempo medio de aparición de la EM en el punto en el cual se requiere la asistencia de andar unilateral (como un bastón) es de 15 a 25 años . Este paciente tenía síntomas transitorios sólo 6 meses y por lo tanto no puede ser caracterizada como enfermedad progresiva secundaria.

La EM benigna se define en términos generales como nula o mínima alteración neurológica 15 o más años después del inicio de la EM. Esta categoría puede abarcar hasta el 20% de los pacientes con EM. La definición de EM benigna es controvertido debido a un seguimiento continuo de estos pacientes a menudo descubre la enfermedad tardía progresiva y la acumulación de discapacidad. Sin embargo, una pequeña minoría de los pacientes con EM vivir una vida larga y sin restricciones en esencia. Los factores que predicen una evolución benigna comienzo de la enfermedad aún no han sido identificados. El diagnóstico de este paciente EM es demasiado reciente como para ser clasificados como benignos en este punto



35. A 22-year-old man is evaluated in the emergency department for a 12-hour history of mild headache, nausea, and vomiting. His roommate had similar symptoms the previous day. He is given intravenous fluids and prochlorperazine and begins to feel better until his head suddenly becomes stiff and turns to the right; he cannot move it to the midline or to the left, and he reports cramping and aching in the right neck muscles.

Neurologic examination shows the head to be turned to the right with sustained contraction of the left sternocleidomastoid muscle but is otherwise unremarkable.

Which of the following is the best treatment for this patient?

A Benztropine
B Botulinum toxin
C Phenytoin
D Recombinant tissue plasminogen activator
E Tetanus immune globulin

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F : )

DEPRESIÓN

CONCEPTO

Término que varía desde alteraciones transitorias del estado de ánimo hasta un síndrome clínico de gravedad y duración significativas, con signos y síntomas asociados marcadamente distintos ala normalidad.

Síntomas:

Estado de ánimo: triste, melancólico, infeliz, hundido, vacío, preocupado, irritable.

Cognición: Pérdida de interés, dificultades en la concentración, baja autoestima, pensamientos negativos, indecisión, culpa, ideas suicidas, delirio.

Conducta: Retardo, llanto, aislamiento social, dependencia, suicidio.

Somático: Trastornos del sueño, fatiga, aumento/disminución del apetito, dolor, molestias gastrointestinales y/o disminución de la libido.

FISIOPATOLOGÍA

Descenso de la formación de noradrenalina, de serotonina, o de ambas en el encéfalo.

DIAGNOSTICO

Debe presentar 5 síntomas, durante no menos de 2 semanas.

–      Estado de ánimo depresivo

–      Anhedonia (incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades)

–      Pérdida o aumento de peso (5% en un mes)

–      Insomnio o hipersomnia

–      Agitación o inhibición psicomotoras

–      Fatiga o pérdida de energía

–      Sentimiento de inutilidad o culpa

–      Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse

–      Pensamiento recurrente de muerte o ideación suicida

MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS INDICADOS

Tricíclicos : Los antidepresivos tricíclicos impiden la recaptación de la serotonina y la noradrenalina,lo que da lugar, por tanto, a un aumento de sus niveles en el encéfalo.

Tetracíclicos Inhibe de manera potente y selectiva la recaptación de noradrenalina.

Inhibidores Recaptación de 5-HT:  La fluoxetina es un fármaco de acción específica: inhibidor potente de la recaptación de serotonina en la neurona presináptica, con acción relativamente más débil sobre lanoradrenalina. Esto aumenta la concentración de serotonina

iMAO Inhibe de forma irreversible la MAO aumentando la concentración de epinefrina, norepinefrina y serotonina.

Inhibidores recaptación de NA  inhibidor altamente selectivo y potente de la recaptación de noradrenalina. Tiene sólo un efecto débil sobre la recaptación de 5-HT y no afecta a la captación de la dopamina. La inhibición de la recaptación de la noradrenalina, con el aumento consiguiente de su disponibilidad en el espacio sináptico y la modificación de la transmisión noradrenérgica, constituye uno de los mecanismos de acción más importantes de los antidepresivos conocidos.

Inhibidores recaptación de serotonina y NA  Funcionalmente se emparentan con el mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos; no obstante, no ejercen acción significativa sobre los receptores muscarínicos, histaminérgicos o alfaadrenérgicos. Debido a ello no se generan efectos significativos a nivel autonómico, ni reacciones anticolinérgicas, sedantes, hipnóticas o cardiovasculares, como sí ocurre con los antidepresivos tricíclicos clásicos

BASES FARMACOCINETICAS CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES (Vía de administración, vida media, metabolismo y eliminación)

Tricíclicos   Amitriptilina   Nombre comercial:

•          Vía Oral              

•          Vida media  20 a 30 horas

•          Metabolismo Hepático

•          Se excreta por la orina

Tetracíclicos   Maprotilina    Nombre comercial: Ludiomil

·         Vía Oral

·         Concentración plasmáticas máximas en 8 horas.

·         Metabolismo Hepático

·         Excreción Renal

Inhibidores Recaptación de 5-HT  Fluoxetina

·         Via Oral

·         Concentración plasmáticas máximas entre 4 y 8 horas.

·         Se excreta en orina

·         Metabolismo de primer paso

iMAO  Fenelzina

Inhibidores recaptación de NA    Reboxetina   Nombre comercial: Norebox

·         Vía oral               

·         Concentraciones plasmáticas máximas a las 2 horas

·         Vida media 13 horas aprox.

·         Metabolismo hepático y se excreta en orina.

Inhibidores recaptación de serotonina y NA     Venlafaxina

·         Vía oral

·         Metabolismo hepático

·         Concentraciones plasmáticas máximas a las 2.5 horas.

·         Excreción renal

Efectos adversos generales:

•       Ojos:  Trastornos de la acomodación visual, Midriasis, Posibilidad de Glaucoma

•       Ap. Digestivo: Sequedad Bucal, Trastornos del Habla,  Constipación, Retardo del vaciamiento gástrico

•       SNC: Trastornos de Memoria, Confusión,Debilidad,Fatiga,Sudoración

•       Cardio: Hipotensión, Taquicardia, Modificaciones en el ECG, Depresión miocárdica, Bloqueo A-V

•       Función sexual: Impotencia, Anorgasmia

Interacciones:

Tricíclicos, Inhibidores de la recaptación de 5-HT juntos causan sobredosis o intoxicación  por inhibición de la enzima del metabolismo  CYP2D6

Inhibidores de la recaptación de 5-HT, iMAO causan síndrome de la serotonina.

PARKINSON

CONCEPTO:

Una enfermedad neurodegenerativa, que afecta primariamente estructuras como la sustancia negra y el  cuerpo estriado

FISIOPATOLOGÍA

Deriva de la destrucción extensa de aquella porción de la sustancia negra que envía fibras nerviosas secretoras de dopamina hacia el núcleo caudado y putamen.

Se caracteriza por:

1)      Rigidez de la musculatura corporal

2)      Temblor involuntario

3)      Problemas para iniciar el movimiento, acinesia.

4)      Inestabilidad postural

5)      Otros síntomas como disfagia, trastornos del habla, trastornos de la marcha y fatiga.

DIAGNOSTICO

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Trastorno progresivo

Al menos dos de los signos cardinales de la enfermedad (Temblor, rigidez, bradicinesia)

Mínimo dos de los siguientes hallazgos:  mejoría con levodopa, asimetría de los signos clínicos, asimetría al comienzo del proceso, temblor evidente

Falta de manifestaciones clínicas de otras enfermedades

Inexistencia de otro proceso conocido capaz de explicar las mismas manifestaciones clinicas

MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS INDICADOS

El tratamiento debe individualizarse, la recomendación actual es una terapia basada en la utilización de tres tipos de fármacos (Selegilina, agonistas dopaminergicos y L-Dopa)

La selegilina: reduce la degradación de la dopamina a nivel central al inhibir irreversiblemente la monoaminooxidasa tipo B, una enzima comprometida en la metabolización de la dopamina en el cerebro. Facilita la actividad de las neuronas dopaminérgicas. Protege a la neurona del daño por radicales libres y del estrés oxidativo.

 L-Dopa: Precursor metabólico de la dopamina, es el medicamento más eficaz en el tratamiento de Parkinson. Sus efectos terapéuticos y adversos son consecuencia de su descarboxilación hasta la forma de dopamina.

Agonistas dopaminergicos: Fármacos que actúan directamente sobre los receptores de dopamina pueden tener un efecto beneficioso además del de la levodopa. Imitan la acción de la dopamina en el cerebro.

BASES FARMACOCINETICAS CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES (Vía de administración, vida media, metabolismo y eliminación) OPTATIVO: NOMBRES COMERCIALES

Levodopa  Nombre comercial: Sinemet

Vía de administración oral

La vida media del medicamento es de 1 a 3 horas.

Se excreta el  66% en orina en forma de metabolitos

Efectos adversos:

GI

-          Anorexia

-          Náusea

-          Vómito

Cardiovasculares

-Arritmias cardiacas

-Hipotensión postural

-Hipertensión

Interacciones:

Inhibidores de la MAO A, crisis hipertensivas

Piridoxina (vitamina B6), aumenta el metabolismo extracerebral de la levodopa

Agonistas dopaminergicos   Ropirinol Nombre comercial: Requip

Receptor  D2

Absorción satisfactoria por via oral

VM 5-6h

Metabolismo hepático

Efectos adversos

GI

-Anorexia

-Náusea

-Vómito

Cardiovasculares

-Hipotensión postural

-Vasoespasmo digital indoloro (bromocriptina o pergolida)

-Arritmias cardiacas                                     

Inhibidores de la monoaminooxidasa  Selegilina Nombre comercial:  Niar, Plurimen

Inhibidor de la MAO-B

Se metaboliza en hígado

VM 8 h

73% se elimina via renal

Efectos adversos

Metabolitos anfetamina y metanfetamina:

-Ansiedad

-Insomnio

Interacciones

Analgésico meperidina, surje estupor, rigidez, agitación e hipertermia

EDEMA

CONCEPTO:

Se refiere a la presencia de un exceso de líquido en los tejidos corporales. En la mayoría de los casos el edema aparece sobre todo en el compartimiento de líquido extracelular, pero puede afectar también al líquido intracelular. (Según Guyton)

Aumento del volumen del líquido intersticial que es clínicamente evidente en forma de tumefacción de miembros, hinchazón de la cara, aumento del perímetro abdominal, fóvea cutánea tras la presión o aumento de peso inexplicado.

FISIOPATOLOGÍA:

Tres procesos causan especialmente tumefacción o edema intracelular:

1)      Hiponatremia

2)      Depresión de los sistemas metabólicos de los tejidos

3)      Falta de nutrición celular adecuada

·         La inflamación también puede aumentar la permeabilidad de las membranas celulares, lo que permite al sodio y a otros iones difundir hacia el interior de la célula, con la posterior entrada de agua por ósmosis al interior de las células.

En cambio el edema extracelular  se produce cuando hay un exceso de líquido en los espacios extracelulares.  Hay dos causas generales:

1)      La fuga anormal de líquido en el plasma hacia los espacios intersticiales a través de  los capilares.

2)      La imposibilidad de los linfáticos de devolver el líquido a la sangre desde el intersticio. (Linfedema)

Edema causado por insuficiencia cardiaca:

En la I.C el corazón no bombea la sangre normalmente desde las venas hasta las arterias, esto aumenta la presión venosa y la presión capilar provocando un aumento en la filtración capilar. El flujo sanguíneo hacia los riñones esta disminuido por lo que  estimula la formación de renina, lo que aumenta la formación de angiotensina II y aldosterona, lo cual aumenta la retención de sal y agua por los riñones. Como consecuencia hay edema extracelular generalizado intenso.

En caso de insuficiencia cardiaca izquierda cuando la sangre esta a punto de pasar de los pulmones a esta área no puede por que esta debilitada, en consecuencia las presiones capilares pulmonares aumentan por encima de lo normal provocando un edema pulmonar grave.

Edema causado por una menor excreción renal de sal y agua:

En las nefropatías se reduce la excreción de agua y sal, grandes de estas cantidades pasan al líquido extracelular y después al intersticio. Provocando:

1)      Aumento generalizado del volumen del líquido intersticial

2)      Hipertensión, por el aumento de volumen

Edema causado por una reducción de las proteínas plasmáticas:

Una reducción en la concentración plásmatica de las proteínas por una producción insuficiente o por pérdida de las proteínas del plasma, reduce la presión coloidosmótica del plasma. Esto genera  un aumento en la filtración capilar en todo el cuerpo y produce edema extracelular.

DIAGNOSTICO

El primer paso para el diagnostico es discernir si es un edema local o uno generalizado, las causas de este último se deben a insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica y síndrome nefrótico.

La evaluación clínica del paciente con edema consiste en obtener datos a través del interrogatorio, la exploración física y pruebas complementarias.  

INTERROGATORIO

Sexo

Embarazo

Ciclo menstrual

Antecedentes de cardiopatía, hepatopatía o nefropatía

Fármacos

Edema persistente/intermitente

EXAMEN FÍSICO

Peso

Edema pulmonar

Presión venosa central

Ascitis

Distribución y localización de edema

Fóvea

Severidad del edema

Color, grosor y sensibilidad de la piel

Signos de cardiopatía o hepatopatía

               

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS

Hemograma

Estudio de coagulación

Bioquímica Sanguínea

Orina elemental

Proteinuria de orina de 24 H

TSH

Radiografía de tórax

Electrocardiograma

Ecografía abdominal

MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS INDICADOS

El tratamiento diurético de los estados edematosos generalizados comienza con diuréticos de asa como la furosemida. Se debe monitorear no solo la diuresis sino las posibles complicaciones hidroeléctricas como pueden ser la hipocaliemia, alcalosis metabólica, hiponatremia o hiperuricemia.

En pacientes con cirrosis hepática el diurético de inicio es la espironolactona.

En el síndrome nefrótico y en la insuficiencia renal, se deben utilizar dosis de diuréticos de asa más elevadas, debido a la inactivación tubular de la furosemida por albumina y a la disminución de nefronas funcionantes, respectivamente.

Los más usados:

Diuréticos de Asa: Inhiben el transportador de Na/K/2Cl reduciendo la reabsorción de NaCl, disminuyen el potencial positivo por lo que  excretan Mg y Ca. Aumenta la producción de orina.

Diurético ahorrador de Potasio (Antagonistas de aldosterona): Son antagonistas competitivos de la aldosterona por los sitios de unión del receptor citoplasmático intracelular, previene la producción de proteínas que normalmente son sintetizados por acción de la aldosterona e inhiben los sitios de intercambio de sodio y potasio. Esto impide la reabsorción de sodio y la secreción de potasio.

También existen:

Diurético Tiazidicos: Inhiben la reabsorción de NaCl a través de bloquear el transportador Na/Cl.  Aumenta la absorción de calcio.

Diurético Osmóticos: (Manitol) Se oponen a la acción de la ADH, un soluto no reabsorbible previene la absorción normal de agua a través de interponer fuerza osmótica equilibradora.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica: La anhidrasa carbónica es la enzima que cataliza la reacción de disociación del ácido carbónico en agua y CO2, la inhibición de esta deprime la reabsorción de HCO3-  causando diuresis.

BASES FARMACOCINETICAS CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES (Vía de administración, vida media, metabolismo y eliminación)

Diuretico de Asa (Furosemida) Nombre comercial: Lassix

Disponibilidad por vía oral: 60%

Tiempo de Vida media: 1.5 horas

Metabolismo: 65% Vía renal 35% Metabolismo

Se eliminan a través de riñón.

Efectos Adversos:

Alcalosis metabólica hipopotasemica

Hiperuricemia

Reacciones alérgicas a la sulfonamida.

Hipomagnesia, Hiponatremia, Hipopotasemia, Hipocalcemia

Interacciones:

Los AINES causan Reducción del efecto diurético.

Los Betabloqueantes o los Antihipertensivos causan potenciación del efecto hipotensor.

Diuretico ahorrador de Potasio, Antagonista de la aldosterona (Espironolactona) Nombre comercial: Aldactone

Disponibilidad por vía oral: 65%

Tiempo de Vida media: 1.6 horas

Se elimina por riñón

Efectos Adversos:

Hiperpotasemia

Acidosis metabolica

Ginecomastia

Impotencia sexual

Interacciones:

Los AINES  causan  disminución del efecto antihipertensivo.

Corticoides, ACTH y mineralocorticoides  pueden disminuir los efectos natriuréticos , diuréticos y antagonizar el efecto ahorrador de potasio.

INTOXICACIÓN POR AINES

FISIOPATOLOGÍA

El principal efecto de todos los AINEs es disminuir la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, inhibiendo reversiblemente la ciclooxigenasa,  esta enzima cataliza la formación de prostaglandinas a partir del precursor, ácido araquidónico.

La intoxicación aguda con AINEs resulta en significativa morbilidad sobre los siguientes aparatos o sistemas: gastrointestinal, renal, sistema nervioso central (SNC) y piel.

En particular, cada uno de los seis grupos de AINEs puede dar una toxicidad específica:

1. Pirazolonas: náuseas, dolor abdominal y somnolencia en intoxicación leve. Efectos multisistémicos en intoxicación severa: gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), SNC (vértigo, convulsiones, coma), cardiovasculares (edema pulmonar, arritmias, parada), acidosis metabólica y respiratoria, y alteraciones electrolíticas. La toxicidad severa diferida (2-7 días) incluye disfunción renal, hepática y supresión de la médula ósea.

2. Fenamatos: vómitos, diarrea, mioclonias, convulsiones (sobre todo el ácido mefenámico) y acidosis metabólica. La mayoría se recuperan completamente en 24 horas.

3. Diflunisal: generalmente causan somnolencia, vómitos y diarrea. Raramente se observan, y sólo con dosis por encima de 15 g, hiperventilación, taquicardia, sudoración, tinnitus, desorientación, estupor, coma, parada cardiorrespiratoria y muerte.

4. Derivados del ácido acético: rara vez tienen efectos tóxicos significativos. La intoxicación por indometacina causa cefalea, letargia, desorientación, convulsiones, náuseas, vómitos, hemorragia gastrointestinal y citopenias. El diclofenaco produce náuseas, vómitos, tinnitus, alucinaciones y fallo renal agudo. Las sobredosis de sulindaco son excepcionales, provocando estupor, coma, oliguria e hipotensión.

5. Derivados del ácido propiónico: los síntomas más comunes son cefalea, tinnitus, somnolencia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Ingestiones menores de 100 mg/kg no son tóxicas. La toxicidad severa por ibuprofeno se ha informado principalmente en niños, y puede ocurrir en ingestiones por encima de 400 mg/kg. Los síntomas aparecen a las 4 horas y ceden en 24 horas, e incluyen convulsiones, coma, apnea, hiper- o hipotensión, bradicardia, acidosis metabólica con anión gap aumentado, trombocitopenia leve, y fallo renal y hepático.

6. Oxicams: ocasionalmente pueden ocasionar vértigo, visión borrosa, convulsiones, coma y acidosis metabólica.

DIAGNOSTICO

Los pacientes asintomáticos sin ingestiones asociadas generalmente no requieren estudios séricos ni urinarios. Considerar tests de función renal y hepática en pacientes con ingestiones asintomáticas de fenilbutazona, mefenámico y meclofenamato.

En pacientes sintomáticos solicitar hemograma, electrolitos, tests de  función renal y hepática, coagulación y gases sanguíneos arteriales; estos pacientes suelen desarrollar hipomagnesemia e hipofosfatemia al día siguiente de la ingestión. Es común la prolongación del tiempo de protrombina.

MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS INDICADOS

El carbón   se obtiene por combustión de madera, residuos orgánicos o algunos desechos industriales, al vapor (a 600 a 900°C) y acidificados, adquiriendo un área de superficie de unión de 900 a 1.500 m²/g, cuya función es adsorber o unir fuertemente sustancias orgánicas, desde preparaciones farmacológicas hasta toxinas biológicas.

BASES FARMACOCINETICAS CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES (Vía de administración, vida media, metabolismo y eliminación) OPTATIVO: NOMBRES COMERCIALES

Efectos adversos: del carbón activado se encuentra la constipación, alteración hidroelectrolítica, distensión gástrica con riesgo de broncoaspiración, obstrucción intestinal, estreñimiento, pendicitis y gastritis

*En estos casos es recomendable utilizar el carbón activado en dosis repetidas, cada 4 a 6 horas, durante 24 horas; así se logra aumentar la eliminación de algunas drogas desde la sangre, teniendo la precaución de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstrucción intestinal.

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