1.- Clases de datos clínicos
1. Los síntomas
o datos subjetivos, es decir, las
sensaciones que el enfermo experimenta y nos manifiesta, y que el médico
completa con el interrogatorio, el cual se extiende no sólo al estado actual,
sino también a cuantos datos puedan servir para formar claro concepto de la
enfermedad, tales como los antecedentes patológicos, familiares e individuales
del enfermo.
2. Los signos físicos
o clínicos, es decir, hallazgos objetivos anormales, somáticos (orgánicos o
funcionales) del enfermo, que se obtienen por la exploración física, los cuales
se pueden apreciar con el auxilio de nuestros sentidos, fundamentalmente
mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación, objeto de esta
obra.
3. Trastornos que reclaman el auxilio de aparatos para su
observación, que sin ser independiente de los subjetivos y objetivos, solo se
obtienen con certeza mediante el empleo de técnicas que el progreso científico
ha aportado para los medios de investigación; son todos los apreciados con
instrumentos especiales: aparato de tensión, rayos X, electrocardiógrafo,
endoscopia, gammagrafía, ecografía, tomografía axial computarizada, resonancia
magnética, etc.
2.-Consideraciones previas de los
síntomas
- Conocer
su existencia, su nombre, pues hasta en los síntomas visibles (y más en los no
visibles), debe saberse de antemano la posibilidad de su existencia, para
buscarlos, si fuese necesario.
- Métodos
para su exploración, a través de la inspección, palpación, percusión y
auscultación y que se logra con un trabajo personal de educación de los propios
sentidos. También la olfacción puede aportar datos de interés clínico.
- Saber
interpretar los síntomas, es decir, comprender su patogenia, causa y utilidad
diagnóstica. Ello es difícil, pues un mismo síntoma puede ser producido por
diversas causas.
3.- Motivos patogénicos de los síntomas
Síntomas
de lesión, corresponden a alteraciones anatomopatológicas, estructurales, y
definen las enfermedades “orgánicas”.
Síntomas
funcionales: corresponden a alteraciones de las funciones de los órganos, sin
aparente lesión que los produzca. Éstos a su vez pueden clasificarse en
irritativos o hiperfuncionales, deficitarios o hipofuncionales y de liberación
o compensación funcional.
4.- Orden de la exploración física
Todo
enfermo debe ser sometido a una exploración de base según una pauta común,
sumaria pero completa a manera de revisión médica. Así se evitarán errores por
prejuicios y omisiones de examen que dejen inadvertidas complicaciones u otras
enfermedades que el paciente pueda sufrir.
Luego,
terminada aquella, se procederá a la exploración enfocada, dirigida a precisar
y profundizar más detalladamente los hallazgos funcionales o estructurales del
sistema u órgano que la exploración de base ha descubierto.
Es
costumbre comenzar la exploración de base por el examen general del enfermo,
que incluye datos recogidos, a simple vista durante el interrogatorio y aun
antes, al entrar a consulta o al saludarle en la cama. Luego pueden seguirse
dos pautas diferentes: o bien explorar el cuerpo del paciente según su orden
topográfico; es decir, de la cabeza a los pies, por segmentos (cabeza, cuello,
extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores) o bien según su orden
sistemático, o sea, aparato por aparato (respiratorio, circulatorio, digestivo,
etc.).
Algunos
prefieren realizar la exploración topográficamente, para cansar menos al
enfermo y redactarla de modo sistemático, una vez terminada.
5.- Inspección estática y endoscópica
La
inspección estática recoge en primer lugar datos morfológicos: a) globales,
como la estatura alta, mediana o baja del individuo y su volumen, con aspecto
delgado, gordo o normal, b) regionales,
esto es, proporciones de los segmentos del organismo entre sí, en sentido
longitudinal: cabeza, cuello, extremidades. Y a la vez las simetrías de los
lados derecho e izquierdo: comparar una y otra hemifacies, hemitórax,
hemiabdomen, brazos y piernas, por si se comprueban simétricas o asimétricas, y
en este último caso por expansión o hipertrofia de un lado o por retracción o
atrofia del otro.
Además,
se recogen datos posturales, tanto los
que se refieren a la situación y actitud general en que se encuentra al
enfermo.
Seguidamente,
se observará el color de la piel y mucosas accesibles, que en parte dependen de
la pigmentación del tegumento o de la mucosa misma, pero también del color
prestado por la irrigación sanguínea.
La
inspección progresará “en profundidad” después de reconocer las manifestaciones
cutáneas. Las primeras estructuras que se distinguen son los vasos,
especialmente las venas, que pueden verse a veces dilatadas.
A
través de la piel pueden hacerse visibles deformidades o prominencias
patológicas: visceromegalias, tumoraciones o angulaciones óseas. En la descripción de las tumefacciones
viscerales y de los tumores hemos de consignar la situación anatómica, el
tamaño y la forma, así como los posibles cambios de color o de aspecto de la
piel que las recubre, luego la palpación añadirá otros datos de interés: su
consistencia, temperatura, adherencia a piel o planos profundos, etc.
La
endoscopia, salvo en la inspección de la boca e istmo de las fauces, no forma
parte de la exploración física sistemática y exige instrumentos adecuados: el
rectoscopio para el intestino grueso terminal, el colposcopio para la vagina y
el cuello uterino, el laringoscopio, el fibrogastroscopio y el
fibrobroncoscopio, etc. Sólo el rectoscopio está al alcance del médico general.
6.- Palpación, presión y tacto
La
palpación se verifica mediante una o ambas manos aplicadas sobre la superficie
del cuerpo y en posiciones diversas, se debe evitar la palpación con las manos
frías, sobre todo al explorar el abdomen.
La
palpación completa los datos de la inspección según tres procedimientos: la
palpación propiamente dicha, la presión y el tacto. Con la palpación se
aprecian datos morfológicos: la situación topográfica y en profundidad, los
limites (netos o borrosos), volumen o tamaño, forma e irregularidades,
movilidad con la mano o la respiración, adherencia a la piel o planos
profundos, consistencia, temperatura de la superficie de los órganos o de las
tumoraciones que se encuentren, con sus múltiples modificaciones.
En
ocasiones, se recurre a la palpación bimanual abarcando entre las dos manos, la
víscera o masa que se desea examinar. Respecto a la consistencia, que nos da
idea del estado físico del contenido, dureza o blandura, se deben de mencionar
las sensaciones de fluctuación y renitencia.
La presión o compresión se utiliza para confirmar la existencia de edema
localizado o general, que ya la inspección advierte; se comprueba si es duro o
blando, si deja fóvea o no después de la presión; y su profundidad, que es
índice del grado de edema. La presión también sirve para la apreciación de la
sensibilidad, y se combina muchas veces con la palpación, por ello, se puede
decir que la presión es una palpación profunda. Al explorar la sensibilidad a
la presión de las diversas regiones del cuerpo, pueden encontrarse puntos
dolorosos de gran valor semiológico, que están en relación con lesiones de
órganos profundos o bien, alteraciones de los nervios. Como ejemplo, se tiene a
los puntos de Valleix.
7.- Fluctuación, renitencia y
crepitación
La
fluctuación se aprecia colocando uno o varios dedos sobre un punto en que se
sospeche que existe liquido (ascitis, pus) y con los datos de la otra mano se
comprime o aprieta un punto opuesto, y el líquido
empujado viene a chocar contra los dedos exploradores. La seudofluctuación
se percibe cuando existen sustancias semisólidas (lipoma)
En
la retinencia se nota una sensación de elasticidad, producida, en general, por
líquidos o semilíquidos enquistados a gran tensión (quiste hidatídico).
La
crepitación, es una sensación como la de apretar nieve, puede obtenerse por
palpación, al comprimir con los dedos la piel en casos de enfisema subcutáneo (aire
en burbujas) o en la gangrena gaseosa.
Pero
antes de la palpación subcutánea o profunda se habrá percatado de los
caracteres de la piel misma: su elasticidad o rigidez, el grado de humedad y
temperatura.
8.- Adenopatías
Son
ganglios linfáticos, palpables, más que visibles, agrandados (adenomegalias)
por hiperplasia inflamatoria o por invasión. Esquemáticamente, por palpación se
distinguen: adenopatías blandas (adenitis), elásticas (linfoma), duras
(neoplásicas, metástasis).
9.- Palpación dinámica
O
también llamada palpación funcional, pueden apreciarse los latidos cardiacos y
las pulsaciones vasculares. También los frémitos o vibraciones –thrill, etc- de
la pared del cuerpo.
10.- Puntos dolorosos
Al
explorar la sensibilidad a la presión de las diversas regiones del cuerpo,
pueden presentarse estos puntos de valor semiológico, que están en relación con
lesiones de órganos profundos (son las zonas de hiperalgesia) o bien
alteraciones de los nervios. Se debe comprobar la concordancia del punto o zona
dolorosa exploratoria con la localización subjetiva del enfermo.
11.- Punto de Valleix
Son
los puntos dolorosos que se presentan en las diversas neuralgias, logrando por
la presión el máximo dolor en los puntos de emergencia del nervio, en los
puntos donde el nervio descansa en un plano óseo y en los puntos donde las
ramas terminales se esparcen en la piel. En el tórax se hace siempre la
comparación de la sensibilidad en las regiones simétricas de los lados
izquierdo y derecho, orientando el diagnóstico de lesión parietal o profunda en
el plano más sensible.
12.- Puntos dolorosos abdominales
Punto
epigástrico, cístico, solar, umbilical, paraumbilical, de Morris, de Mac
Burney, de Lanz, ovárico, uterino, puntos ureterales.
13.- Hiperestesia cutánea
Se
busca una zona con hiperestesia cutánea mediante pellizcamiento, o pasando
suavemente una aguja por la piel buscando el punto más sensible o doloroso.
Existen efectivamente en la piel puntos y zonas más sensibles (hiperestésicas)
o dolorosas (hiperalgésicas).
14.- Dolor de descompresión abdominal
También
llamado dolor de rebote, es típico de cualquier irritación peritoneal aguda y
se tiene que explorar sobre todo en el abdomen agudo.
15.- Generalidades de la percusión
Consiste
en la audición, a cierta distancia, de los sonidos provocados al golpear
suavemente un lugar de la superficie corporal.
16.- Teoría de la percusión
Al
dar un golpe en un punto de nuestro organismo se rompe el equilibrio que ahí
existía, originándose una serie de vibraciones para restablecerlo. Estas
vibraciones de la pared del cuerpo se propagan en todas las direcciones y a los
órganos subyacentes, pero sobre todo los órganos que contienen aire, facilitan
la formación de ondas acústicas que atraviesan la superficie del cuerpo, se
transmiten al aire exterior e impresionan el oído. Por este motivo la
percusión, que es un fenómeno físico, es aplicable en especial en los órganos
que contienen aire, y el variable contenido y tensión de este influyen en el
sonido provocado.
17.- Técnicas de percusión y sus
condiciones
La
técnica que se utiliza con mayor frecuencia es la percusión digitodigital, la
cual se verifica percutiendo con un dedo
de la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda aplicado sobre el
cuerpo. Se realiza en general, con el extremo o punta del tercer dedo o dedo
medio de la mano derecha encorvado en forma de gancho, el cual golpea sobre la
superficie dorsal de la segunda o tercera falange del segundo o tercer medio de
la mano izquierda.
Condiciones
para una buena técnica:
·
El dedo sobre el cual se percute, debe
adaptarse sobre la superficie, de manera que forme cuerpo con ella, para
obtener sonidos más limpios, ejerciendo poca presión para no amortiguar las
vibraciones.
·
Debe tenerse cuidado en la manera como se
aplica al cuerpo el dedo sobre la cual se ha de percutir, por ejemplo, solo la
última falange del dedo medio y la dirección del golpe, pues según fuesen
estas, se producirían vibraciones en una zona distinta de la pretendida, y
entonces habrían resultados que se interpretarían equivocadamente.
·
El golpe debe darse con el extremo o punta
del dedo percutor, el medio de la mano derecho y no con la pulpa palmar,
moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca, a fin de graduar la
intensidad del golpe.
·
Los golpes se dan suavemente y con brevedad,
“secos” es decir, levantando enseguida el dedo que percute, inmediatamente
después de haber golpeado al dedo pleximétrico.
·
Según la fuerza del golpe, se distingue la
percusión en muy suave, suave o débil, medianamente intensa e intensa o fuerte,
sirviéndose de cada una de ellas según la profundidad del órgano que se explora
y los obstáculos (grasas, desarrollo muscular) que existan dificultando la
transmisión del sonido que produce el golpe
·
Conviene no dar muchos golpes seguidos y rápidos,
sino dos o tres espaciados y en iguales condiciones de fuerza y dirección para
interpretar perfectamente el sonido que se obtiene.
·
Cuando la limitación exacta de un órgano o
región es dudosa, se percute alternativamente encima del órgano que se quiere
limitar y la zona vecina, lejos de la línea limite que se busque y así se
obtienen dos sonidos bien diferenciados, y luego se sigue percutiendo alternativamente
y se acerca al límite que se busca por ambos lados hasta encontrar el ligero
cambio de sonido que indica el limite deseado.
·
En los órganos simétricos es conveniente la
percusión comparada de uno y otro lado, cuidando de aplicar el dedo en igual
forma, mismo nivel y percutir con igual fuerza, teniendo presente las
variaciones fisiológicas que puedan existir.
·
El médico debe colocarse respecto al enfermo
del modo que mejor y sin violencias puede aplicar el dedo percutido sobre la
superficie del cuerpo y según las reglas antedichas.
·
Respecto a las actitudes que el enfermo debe adoptar,
están la de decúbito dorsal, o tendido sobre el dorso, decúbito lateral o de
lado, diagonal, sentado, de pie, etc.
18.- Propiedades del sonido: Intensidad,
tono, timbre y duración.
El
timbre, intensidad y tono del sonido obtenido por la percusión depende de cada
una de las tres cualidades fundamentales de las vibraciones producidas:
·
Amplitud de las vibraciones: Intensidad
·
Numero de vibraciones por segundo
(frecuencia): Tono
·
Materia que vibra y clase de ondas que
produce: Timbre o calidad del sonido
·
Además, la duración del sonido o resonancia
varía de un caso a otro.
19.- Tipos fundamentales de sonidos
percutorios mate, timpánico, timpanismo de skoda, claro, sonido submate y la
resonancia afónica
Son
dos los sonidos:
1. Mate, producido por
órganos o estructuras subyacentes, solidas o de contenido líquido, privadas de
aire, que amortiguan las vibraciones y su transmisión. Acústicamente se
caracteriza por tono alto, la escasa intensidad (sonido “apagado” inaudible a
distancia) y la breve duración, sonoridad disminuida.
2. Timpánico, en
que el sonido lo da la vibración libre de la pared sobre aire o gases. Acústicamente
se caracteriza, además por su intensidad, superior a otros sonidos percutorios
y también por ser máxima su duración. Su génesis es la vibración de la membrana
elástica que es la pared torácica o abdominal.
El timpanismo de Skoda, skodismo o
resonancia skódica, suele observarse en la región infraclavicular
correspondiendo a las zonas altas, hiperaireadas, de un pulmón con enfisema
funcional vicariante cuando las zonas bajas están comprimidas, por ejemplo, por
un derrame pleural.
A la
vez, se describen dos tipos intermedios en los que se combinan las vibraciones
del aire y de elementos macizos (sólidos o líquidos), y son:
1. Claro, (cercano al timpánico con gran proporción de aire que facilita las
vibraciones) y se obtiene percutiendo
sobre el pulmón normal, y acústicamente se caracteriza por ser un sonido de
tono grave o bajo, una intensidad notable y una duración larga.
2. Submate
(próximo al mate y con poco aire que las posibilite). Es una sensación de
sonido mate, pero debido a la presencia de aire, es un sonido que recuerda al
mate, pero con algo de mayor sonoridad y tono más grave.
Resonancia afónica:
Así se llama cuando el sonido obtenido por percusión tiene un timbre metálico
análogo al que se obtiene percutiendo sobre una vasija de metal; se percibe en
neumotórax y en las vatas cavernas pulmonares superficiales y de paredes lisas.
20.- Sensaciones táctiles auditivas en
la percusión
En
los ruidos mates se nota una impresión de mayor o menor dureza o resistencia,
segundo la consistencia y tensión del contenido inferior, que se traduce por el
mayor daño que se siente en el dedo que se aplica al cuerpo. En los sonidos
claro y timpánico hay sensación de una cierta elasticidad subyacente.
La
percusión suave es la más apropiada para recoger estas impresiones.
21.- Generalidades y técnicas de la
auscultación
Consiste
en la audición, directa o indirecta, a través de la superficie corporal, de los
ruidos espontáneos, fisiológicos o patológicos, que se producen en el interior
del mismo. Es inmediata cuando se aplica el oído directamente al cuerpo. Existe
también la mediata, la cual se realiza mediante los fonendoscopios
biauriculares. La auscultación se emplea principalmente para la exploración de
los aparatos circulatorio y respiratorio.
Técnica auscultación inmediata:
1. Se
aplicará el pabellón de la oreja exactamente a la superficie del cuerpo, pero
sin ejercer presiones molestas.
2. Por
limpieza o pudor se interpone un lienzo fino, sin arrugas, que no sea de seda
ni lana para evitar ruidos de frotes.
3. La
posición del enfermo será la más cómoda para que el médico pueda con facilidad aplicar
el oído, evitando posiciones defectuosas que obliguen a bajar demasiado la
cabeza.
4. Debe
auscultarse con método, buscando siempre la comparación de los sonidos que
perciba con los obtenidos en las partes simétricas normales de los órganos
auscultados.
Técnica auscultación mediata:
Se
emplean los fonendoscopios para este fin.
22.- Valoración clínica de la
auscultación
La
auscultación sigue teniendo un interés clínico máximo en la exploración
cardiaca, que no puede suplirse con técnicas más modernas. También es útil en el examen del aparato
respiratorio, sobre todo en la asistencia primaria, de cabecera y en las
urgencias. También otro campo de aplicación clínica es el sistema vascular,
especialmente en las estenosis arteriales, en las fistulas arteriovenosas y
aneurismas.
Desde
luego las serosas (pericárdica, pleural y en menor grado la peritoneal)
proporcionan también hallazgos auscultatorios (frotes o roces) de interés.
23.- Generalidades de la olfación.
Se
aplica solo a percibir el olor del aliento en los estados comatosos (pérdidas
de conocimiento) o de precoma y en la olfación de las secreciones y excretas
del enfermo.
El
olor del aliento es característico en determinados comas: urinoso o amoniacal
en el urémico, a manzanas en el diabético, a bebidas alcohólicas en el etilismo
agudo, fétido en el hepático, aliáceo en la intoxicación arsenal, a almendras
amargas en la intoxicación por cianuros, etc.
El
aliento puede ser maloliente (cacosmia, halitosis) en enfermos lúcidos y de
modo más o menos duradero e incluso habitual. Especialmente fétido y a
distancia, hasta nauseabundo, en el absceso con gangrena de pulmón. Menos
intenso en las dispepsias gástricas o intestinales y en las bocas sépticas.
Fecaloideo en la obstrucción intestinal y en las fistulas gastrocólicas. A
huevos podridos, sulfuroso, en la estenosis pilórica. La cacosmia suele ser
solo subjetiva en la sinusitis.
El
olor del sudor se ha dado como típico en algunos casos: a paja húmeda en la
brucelosis, urinoso en la uremia, también la orina y las heces y, en su caso,
los esputos y el vómito pueden ser objeto de examen olfatorio, siempre,
naturalmente recién emitidos. Con esta condición, el olor pútrido de aquellos
permite reconocer una infección por anaerobios o la necrosis hística de los
órganos de procedencia.
BIBLIOGRAFÍA.
Prieto Valtueña J.M., Exploración Clínica Práctica, 27
edición, Editorial ELSEVIER MASSON.
23:10
NICOLÁS PORCHAS MENDOZA
