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DEPRESIÓN

CONCEPTO

Término que varía desde alteraciones transitorias del estado de ánimo hasta un síndrome clínico de gravedad y duración significativas, con signos y síntomas asociados marcadamente distintos ala normalidad.

Síntomas:

Estado de ánimo: triste, melancólico, infeliz, hundido, vacío, preocupado, irritable.

Cognición: Pérdida de interés, dificultades en la concentración, baja autoestima, pensamientos negativos, indecisión, culpa, ideas suicidas, delirio.

Conducta: Retardo, llanto, aislamiento social, dependencia, suicidio.

Somático: Trastornos del sueño, fatiga, aumento/disminución del apetito, dolor, molestias gastrointestinales y/o disminución de la libido.

FISIOPATOLOGÍA

Descenso de la formación de noradrenalina, de serotonina, o de ambas en el encéfalo.

DIAGNOSTICO

Debe presentar 5 síntomas, durante no menos de 2 semanas.

–      Estado de ánimo depresivo

–      Anhedonia (incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades)

–      Pérdida o aumento de peso (5% en un mes)

–      Insomnio o hipersomnia

–      Agitación o inhibición psicomotoras

–      Fatiga o pérdida de energía

–      Sentimiento de inutilidad o culpa

–      Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse

–      Pensamiento recurrente de muerte o ideación suicida

MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS INDICADOS

Tricíclicos : Los antidepresivos tricíclicos impiden la recaptación de la serotonina y la noradrenalina,lo que da lugar, por tanto, a un aumento de sus niveles en el encéfalo.

Tetracíclicos Inhibe de manera potente y selectiva la recaptación de noradrenalina.

Inhibidores Recaptación de 5-HT:  La fluoxetina es un fármaco de acción específica: inhibidor potente de la recaptación de serotonina en la neurona presináptica, con acción relativamente más débil sobre lanoradrenalina. Esto aumenta la concentración de serotonina

iMAO Inhibe de forma irreversible la MAO aumentando la concentración de epinefrina, norepinefrina y serotonina.

Inhibidores recaptación de NA  inhibidor altamente selectivo y potente de la recaptación de noradrenalina. Tiene sólo un efecto débil sobre la recaptación de 5-HT y no afecta a la captación de la dopamina. La inhibición de la recaptación de la noradrenalina, con el aumento consiguiente de su disponibilidad en el espacio sináptico y la modificación de la transmisión noradrenérgica, constituye uno de los mecanismos de acción más importantes de los antidepresivos conocidos.

Inhibidores recaptación de serotonina y NA  Funcionalmente se emparentan con el mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos; no obstante, no ejercen acción significativa sobre los receptores muscarínicos, histaminérgicos o alfaadrenérgicos. Debido a ello no se generan efectos significativos a nivel autonómico, ni reacciones anticolinérgicas, sedantes, hipnóticas o cardiovasculares, como sí ocurre con los antidepresivos tricíclicos clásicos

BASES FARMACOCINETICAS CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES (Vía de administración, vida media, metabolismo y eliminación)

Tricíclicos   Amitriptilina   Nombre comercial:

•          Vía Oral              

•          Vida media  20 a 30 horas

•          Metabolismo Hepático

•          Se excreta por la orina

Tetracíclicos   Maprotilina    Nombre comercial: Ludiomil

·         Vía Oral

·         Concentración plasmáticas máximas en 8 horas.

·         Metabolismo Hepático

·         Excreción Renal

Inhibidores Recaptación de 5-HT  Fluoxetina

·         Via Oral

·         Concentración plasmáticas máximas entre 4 y 8 horas.

·         Se excreta en orina

·         Metabolismo de primer paso

iMAO  Fenelzina

Inhibidores recaptación de NA    Reboxetina   Nombre comercial: Norebox

·         Vía oral               

·         Concentraciones plasmáticas máximas a las 2 horas

·         Vida media 13 horas aprox.

·         Metabolismo hepático y se excreta en orina.

Inhibidores recaptación de serotonina y NA     Venlafaxina

·         Vía oral

·         Metabolismo hepático

·         Concentraciones plasmáticas máximas a las 2.5 horas.

·         Excreción renal

Efectos adversos generales:

•       Ojos:  Trastornos de la acomodación visual, Midriasis, Posibilidad de Glaucoma

•       Ap. Digestivo: Sequedad Bucal, Trastornos del Habla,  Constipación, Retardo del vaciamiento gástrico

•       SNC: Trastornos de Memoria, Confusión,Debilidad,Fatiga,Sudoración

•       Cardio: Hipotensión, Taquicardia, Modificaciones en el ECG, Depresión miocárdica, Bloqueo A-V

•       Función sexual: Impotencia, Anorgasmia

Interacciones:

Tricíclicos, Inhibidores de la recaptación de 5-HT juntos causan sobredosis o intoxicación  por inhibición de la enzima del metabolismo  CYP2D6

Inhibidores de la recaptación de 5-HT, iMAO causan síndrome de la serotonina.

PARKINSON

CONCEPTO:

Una enfermedad neurodegenerativa, que afecta primariamente estructuras como la sustancia negra y el  cuerpo estriado

FISIOPATOLOGÍA

Deriva de la destrucción extensa de aquella porción de la sustancia negra que envía fibras nerviosas secretoras de dopamina hacia el núcleo caudado y putamen.

Se caracteriza por:

1)      Rigidez de la musculatura corporal

2)      Temblor involuntario

3)      Problemas para iniciar el movimiento, acinesia.

4)      Inestabilidad postural

5)      Otros síntomas como disfagia, trastornos del habla, trastornos de la marcha y fatiga.

DIAGNOSTICO

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Trastorno progresivo

Al menos dos de los signos cardinales de la enfermedad (Temblor, rigidez, bradicinesia)

Mínimo dos de los siguientes hallazgos:  mejoría con levodopa, asimetría de los signos clínicos, asimetría al comienzo del proceso, temblor evidente

Falta de manifestaciones clínicas de otras enfermedades

Inexistencia de otro proceso conocido capaz de explicar las mismas manifestaciones clinicas

MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS INDICADOS

El tratamiento debe individualizarse, la recomendación actual es una terapia basada en la utilización de tres tipos de fármacos (Selegilina, agonistas dopaminergicos y L-Dopa)

La selegilina: reduce la degradación de la dopamina a nivel central al inhibir irreversiblemente la monoaminooxidasa tipo B, una enzima comprometida en la metabolización de la dopamina en el cerebro. Facilita la actividad de las neuronas dopaminérgicas. Protege a la neurona del daño por radicales libres y del estrés oxidativo.

 L-Dopa: Precursor metabólico de la dopamina, es el medicamento más eficaz en el tratamiento de Parkinson. Sus efectos terapéuticos y adversos son consecuencia de su descarboxilación hasta la forma de dopamina.

Agonistas dopaminergicos: Fármacos que actúan directamente sobre los receptores de dopamina pueden tener un efecto beneficioso además del de la levodopa. Imitan la acción de la dopamina en el cerebro.

BASES FARMACOCINETICAS CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES (Vía de administración, vida media, metabolismo y eliminación) OPTATIVO: NOMBRES COMERCIALES

Levodopa  Nombre comercial: Sinemet

Vía de administración oral

La vida media del medicamento es de 1 a 3 horas.

Se excreta el  66% en orina en forma de metabolitos

Efectos adversos:

GI

-          Anorexia

-          Náusea

-          Vómito

Cardiovasculares

-Arritmias cardiacas

-Hipotensión postural

-Hipertensión

Interacciones:

Inhibidores de la MAO A, crisis hipertensivas

Piridoxina (vitamina B6), aumenta el metabolismo extracerebral de la levodopa

Agonistas dopaminergicos   Ropirinol Nombre comercial: Requip

Receptor  D2

Absorción satisfactoria por via oral

VM 5-6h

Metabolismo hepático

Efectos adversos

GI

-Anorexia

-Náusea

-Vómito

Cardiovasculares

-Hipotensión postural

-Vasoespasmo digital indoloro (bromocriptina o pergolida)

-Arritmias cardiacas                                     

Inhibidores de la monoaminooxidasa  Selegilina Nombre comercial:  Niar, Plurimen

Inhibidor de la MAO-B

Se metaboliza en hígado

VM 8 h

73% se elimina via renal

Efectos adversos

Metabolitos anfetamina y metanfetamina:

-Ansiedad

-Insomnio

Interacciones

Analgésico meperidina, surje estupor, rigidez, agitación e hipertermia

EDEMA

CONCEPTO:

Se refiere a la presencia de un exceso de líquido en los tejidos corporales. En la mayoría de los casos el edema aparece sobre todo en el compartimiento de líquido extracelular, pero puede afectar también al líquido intracelular. (Según Guyton)

Aumento del volumen del líquido intersticial que es clínicamente evidente en forma de tumefacción de miembros, hinchazón de la cara, aumento del perímetro abdominal, fóvea cutánea tras la presión o aumento de peso inexplicado.

FISIOPATOLOGÍA:

Tres procesos causan especialmente tumefacción o edema intracelular:

1)      Hiponatremia

2)      Depresión de los sistemas metabólicos de los tejidos

3)      Falta de nutrición celular adecuada

·         La inflamación también puede aumentar la permeabilidad de las membranas celulares, lo que permite al sodio y a otros iones difundir hacia el interior de la célula, con la posterior entrada de agua por ósmosis al interior de las células.

En cambio el edema extracelular  se produce cuando hay un exceso de líquido en los espacios extracelulares.  Hay dos causas generales:

1)      La fuga anormal de líquido en el plasma hacia los espacios intersticiales a través de  los capilares.

2)      La imposibilidad de los linfáticos de devolver el líquido a la sangre desde el intersticio. (Linfedema)

Edema causado por insuficiencia cardiaca:

En la I.C el corazón no bombea la sangre normalmente desde las venas hasta las arterias, esto aumenta la presión venosa y la presión capilar provocando un aumento en la filtración capilar. El flujo sanguíneo hacia los riñones esta disminuido por lo que  estimula la formación de renina, lo que aumenta la formación de angiotensina II y aldosterona, lo cual aumenta la retención de sal y agua por los riñones. Como consecuencia hay edema extracelular generalizado intenso.

En caso de insuficiencia cardiaca izquierda cuando la sangre esta a punto de pasar de los pulmones a esta área no puede por que esta debilitada, en consecuencia las presiones capilares pulmonares aumentan por encima de lo normal provocando un edema pulmonar grave.

Edema causado por una menor excreción renal de sal y agua:

En las nefropatías se reduce la excreción de agua y sal, grandes de estas cantidades pasan al líquido extracelular y después al intersticio. Provocando:

1)      Aumento generalizado del volumen del líquido intersticial

2)      Hipertensión, por el aumento de volumen

Edema causado por una reducción de las proteínas plasmáticas:

Una reducción en la concentración plásmatica de las proteínas por una producción insuficiente o por pérdida de las proteínas del plasma, reduce la presión coloidosmótica del plasma. Esto genera  un aumento en la filtración capilar en todo el cuerpo y produce edema extracelular.

DIAGNOSTICO

El primer paso para el diagnostico es discernir si es un edema local o uno generalizado, las causas de este último se deben a insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica y síndrome nefrótico.

La evaluación clínica del paciente con edema consiste en obtener datos a través del interrogatorio, la exploración física y pruebas complementarias.  

INTERROGATORIO

Sexo

Embarazo

Ciclo menstrual

Antecedentes de cardiopatía, hepatopatía o nefropatía

Fármacos

Edema persistente/intermitente

EXAMEN FÍSICO

Peso

Edema pulmonar

Presión venosa central

Ascitis

Distribución y localización de edema

Fóvea

Severidad del edema

Color, grosor y sensibilidad de la piel

Signos de cardiopatía o hepatopatía

               

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS

Hemograma

Estudio de coagulación

Bioquímica Sanguínea

Orina elemental

Proteinuria de orina de 24 H

TSH

Radiografía de tórax

Electrocardiograma

Ecografía abdominal

MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS INDICADOS

El tratamiento diurético de los estados edematosos generalizados comienza con diuréticos de asa como la furosemida. Se debe monitorear no solo la diuresis sino las posibles complicaciones hidroeléctricas como pueden ser la hipocaliemia, alcalosis metabólica, hiponatremia o hiperuricemia.

En pacientes con cirrosis hepática el diurético de inicio es la espironolactona.

En el síndrome nefrótico y en la insuficiencia renal, se deben utilizar dosis de diuréticos de asa más elevadas, debido a la inactivación tubular de la furosemida por albumina y a la disminución de nefronas funcionantes, respectivamente.

Los más usados:

Diuréticos de Asa: Inhiben el transportador de Na/K/2Cl reduciendo la reabsorción de NaCl, disminuyen el potencial positivo por lo que  excretan Mg y Ca. Aumenta la producción de orina.

Diurético ahorrador de Potasio (Antagonistas de aldosterona): Son antagonistas competitivos de la aldosterona por los sitios de unión del receptor citoplasmático intracelular, previene la producción de proteínas que normalmente son sintetizados por acción de la aldosterona e inhiben los sitios de intercambio de sodio y potasio. Esto impide la reabsorción de sodio y la secreción de potasio.

También existen:

Diurético Tiazidicos: Inhiben la reabsorción de NaCl a través de bloquear el transportador Na/Cl.  Aumenta la absorción de calcio.

Diurético Osmóticos: (Manitol) Se oponen a la acción de la ADH, un soluto no reabsorbible previene la absorción normal de agua a través de interponer fuerza osmótica equilibradora.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica: La anhidrasa carbónica es la enzima que cataliza la reacción de disociación del ácido carbónico en agua y CO2, la inhibición de esta deprime la reabsorción de HCO3-  causando diuresis.

BASES FARMACOCINETICAS CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES (Vía de administración, vida media, metabolismo y eliminación)

Diuretico de Asa (Furosemida) Nombre comercial: Lassix

Disponibilidad por vía oral: 60%

Tiempo de Vida media: 1.5 horas

Metabolismo: 65% Vía renal 35% Metabolismo

Se eliminan a través de riñón.

Efectos Adversos:

Alcalosis metabólica hipopotasemica

Hiperuricemia

Reacciones alérgicas a la sulfonamida.

Hipomagnesia, Hiponatremia, Hipopotasemia, Hipocalcemia

Interacciones:

Los AINES causan Reducción del efecto diurético.

Los Betabloqueantes o los Antihipertensivos causan potenciación del efecto hipotensor.

Diuretico ahorrador de Potasio, Antagonista de la aldosterona (Espironolactona) Nombre comercial: Aldactone

Disponibilidad por vía oral: 65%

Tiempo de Vida media: 1.6 horas

Se elimina por riñón

Efectos Adversos:

Hiperpotasemia

Acidosis metabolica

Ginecomastia

Impotencia sexual

Interacciones:

Los AINES  causan  disminución del efecto antihipertensivo.

Corticoides, ACTH y mineralocorticoides  pueden disminuir los efectos natriuréticos , diuréticos y antagonizar el efecto ahorrador de potasio.

INTOXICACIÓN POR AINES

FISIOPATOLOGÍA

El principal efecto de todos los AINEs es disminuir la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, inhibiendo reversiblemente la ciclooxigenasa,  esta enzima cataliza la formación de prostaglandinas a partir del precursor, ácido araquidónico.

La intoxicación aguda con AINEs resulta en significativa morbilidad sobre los siguientes aparatos o sistemas: gastrointestinal, renal, sistema nervioso central (SNC) y piel.

En particular, cada uno de los seis grupos de AINEs puede dar una toxicidad específica:

1. Pirazolonas: náuseas, dolor abdominal y somnolencia en intoxicación leve. Efectos multisistémicos en intoxicación severa: gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), SNC (vértigo, convulsiones, coma), cardiovasculares (edema pulmonar, arritmias, parada), acidosis metabólica y respiratoria, y alteraciones electrolíticas. La toxicidad severa diferida (2-7 días) incluye disfunción renal, hepática y supresión de la médula ósea.

2. Fenamatos: vómitos, diarrea, mioclonias, convulsiones (sobre todo el ácido mefenámico) y acidosis metabólica. La mayoría se recuperan completamente en 24 horas.

3. Diflunisal: generalmente causan somnolencia, vómitos y diarrea. Raramente se observan, y sólo con dosis por encima de 15 g, hiperventilación, taquicardia, sudoración, tinnitus, desorientación, estupor, coma, parada cardiorrespiratoria y muerte.

4. Derivados del ácido acético: rara vez tienen efectos tóxicos significativos. La intoxicación por indometacina causa cefalea, letargia, desorientación, convulsiones, náuseas, vómitos, hemorragia gastrointestinal y citopenias. El diclofenaco produce náuseas, vómitos, tinnitus, alucinaciones y fallo renal agudo. Las sobredosis de sulindaco son excepcionales, provocando estupor, coma, oliguria e hipotensión.

5. Derivados del ácido propiónico: los síntomas más comunes son cefalea, tinnitus, somnolencia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Ingestiones menores de 100 mg/kg no son tóxicas. La toxicidad severa por ibuprofeno se ha informado principalmente en niños, y puede ocurrir en ingestiones por encima de 400 mg/kg. Los síntomas aparecen a las 4 horas y ceden en 24 horas, e incluyen convulsiones, coma, apnea, hiper- o hipotensión, bradicardia, acidosis metabólica con anión gap aumentado, trombocitopenia leve, y fallo renal y hepático.

6. Oxicams: ocasionalmente pueden ocasionar vértigo, visión borrosa, convulsiones, coma y acidosis metabólica.

DIAGNOSTICO

Los pacientes asintomáticos sin ingestiones asociadas generalmente no requieren estudios séricos ni urinarios. Considerar tests de función renal y hepática en pacientes con ingestiones asintomáticas de fenilbutazona, mefenámico y meclofenamato.

En pacientes sintomáticos solicitar hemograma, electrolitos, tests de  función renal y hepática, coagulación y gases sanguíneos arteriales; estos pacientes suelen desarrollar hipomagnesemia e hipofosfatemia al día siguiente de la ingestión. Es común la prolongación del tiempo de protrombina.

MECANISMO DE ACCION DE LOS MEDICAMENTOS INDICADOS

El carbón   se obtiene por combustión de madera, residuos orgánicos o algunos desechos industriales, al vapor (a 600 a 900°C) y acidificados, adquiriendo un área de superficie de unión de 900 a 1.500 m²/g, cuya función es adsorber o unir fuertemente sustancias orgánicas, desde preparaciones farmacológicas hasta toxinas biológicas.

BASES FARMACOCINETICAS CON LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES (Vía de administración, vida media, metabolismo y eliminación) OPTATIVO: NOMBRES COMERCIALES

Efectos adversos: del carbón activado se encuentra la constipación, alteración hidroelectrolítica, distensión gástrica con riesgo de broncoaspiración, obstrucción intestinal, estreñimiento, pendicitis y gastritis

*En estos casos es recomendable utilizar el carbón activado en dosis repetidas, cada 4 a 6 horas, durante 24 horas; así se logra aumentar la eliminación de algunas drogas desde la sangre, teniendo la precaución de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstrucción intestinal.