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Imagenología Torácica

Modalidades de Imagen Diagnóstica: Se llama imagen médica al conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos.

Se justifica por diversos criterios los cuales son:

·         Ratificar un diagnóstico.

·         Encontrar estados patológicos insospechados.

·         Como documento, para defensa (Si no se escribió, no se realizó).

·         Para establecer un mapeo prequirúrgico.

·         En la valoración de la evolución del paciente.

·         Para establecer la localización y diseminación de estados patológicos (Como en cáncer).

·         Para investigar en forma científica al paciente.

Es necesario recalcar de que la Imagenología no reemplaza a la historia clínica, si no que completa y confirma el diagnóstico previamente sugerido.

Generalidades de los estudios de Imagen

·         Radiografía Convencional: Se forma por un proceso de transmisión de energía que se impregna en la placa radiográfica o chasis. El proceso consiste en un rayo de alta energía de fotones (rayos X) que pasa a través del cuerpo, el cual sufre atenuaciones o se bloquea por estructuras y órganos corporales, que es captado en una película radiográfica, revelada por procesos químicos (placa antigua) o detectores digitales de imagen (placa moderna, en CD). En la exploración radiológica existen estructuras que proveen por su propia densidad un medio de contraste natural pero de manera adicional, se dispone de varias sustancias, que al introducirse al organismo por diferentes vías, permiten identificar con mayor facilidad y precisión determinados órganos y estructuras. A estas sustancias se les denomina medios de contraste.

Los medios de contraste pueden ser positivos o negativos, dependiendo de su composición, número atómico y visualización durante la exploración radiológica. Así, los medios de contraste positivos son los que se observan radiopacos, como el bario y medios de contraste yodados. Los medios de contraste negativos se observan radiolúcidos, los más utilizados son el aire y el dióxido de carbono.

·         Tomografía Computarizada: Genera imágenes anatómicas seccionales adquiridas mediante rayos X. Los rayos X son disparados hacia el paciente desde varios ángulos, y son capturados con posterioridad por varios detectores localizados también alrededor del paciente. Estos detectores envían la información hacia una computadora para crear la imagen. Los tejidos mostrados pueden evaluarse en forma individual con base en su coeficiente de atenuación, el cual se calcula en unidades Housfield.

·         Es un método de imagen que basa su funcionamiento en los siguientes principios: un magneto superconductor genera un potente campo magnético en torno del paciente y del área específica a estudiar; enseguida se envía hacia el paciente un pulso de radiofrecuencia que hace resonar los átomos de hidrógeno de los diferentes tejidos, generándose a su vez otra onda de radiofrecuencia que se recoge en antenas. La resonancia magnética pueden recibir una categoría con base en su potencia de campo magnético, el cual se mide en Teslas.

Agua	Hipointensa en T1	Hipertensa en T2
Grasa	Hiperintensa en T1	Hipointensa en T2
Hueso	Ausencia de Señal	Ausencia de Señal

Radiografía

Descubiertos por Roentgen, el 6 de noviembre de 1895.

Para la formación del rayo de fotones de alta energía se emplea un tubo de rayos X. El tubo de cristal, sellado al vacío contiene un filamento o Cátodo y un blanco metálico o Ánodo, ambos de tungsteno. Una corriente eléctrica calienta el cátodo, el cual dispara electrones hacia el blanco. Al chocar a gran velocidad, los electrones generan la radiación que conforma el rayo de fotones y sale por una pequeña abertura del tubo hacia el paciente. El resto del tubo se encuentra cubierto para evitar fugas nocivas de radiación.

Características de Rayos X

·         Penetran y atraviesan materia.

·         Producen fluorescencia.

·         Impresionan películas fotográficas.

·         Ionizan gases.

·         Se propagan a la velocidad de la luz.

·         Se atenúan con la distancia.

·         Ocasionan efectos biológicos.

Relacionado a la fluorescencia, éste es un tipo particular de luminiscencia, que caracteriza a las sustancias que son capaces de absorber energía en forma de radiaciones electromagnéticas y luego emitir parte de esa energía en forma de radiación electromagnética de longitud de onda diferente.

Además, los rayos X interactúan de distintas formas con la materia y ocasionan efectos biológicos conocidos en los seres vivos. Algunos de estos efectos son de potencia nociva para la salud, por lo que los estudios radiográficos deben ser practicados de manera justificada y procurando exponer a los pacientes a la menor cantidad de radiación posible.

Densidades

El examen de tórax mediante radiología simple, proporciona gran cantidad de información sobre el parénquima pulmonar, así como de la silueta cardiaca y del mediastino, sin olvidar la evaluación de la caja torácica.

Aire	Totalmente Radiolúcido
Grasa	Moderadamente Radiolúcido
Líquido	Moderadamente Radiopaco
Hueso	Principalmente Radiopaco
Metal	Totalmente Radiopaco

Las densidades si recordamos, está dado por la absorción, penetración y densidad del objeto, como ejemplo tenemos al aire que es menos denso, de baja absorción de rayos X y por lo tanto tiene una alta penetración por lo cual los rayos cruzan por la materia impregnándose en la placa radiológica por lo cual su radiolucides es referido como totalmente pintado. De manera contraria, el metal es más denso y de alta absorción de rayos X, por lo cual su penetrancia es prácticamente nula; por lo que se verá reflejado en la placa radiográfica como una ausencia de color, es decir, radiopaco.

Proyecciones Radiológicas

Entre los diferentes tipos de proyecciones los más importantes son Tele de Torax y se complementa con una placa lateral. Se toma principalmente a una distancia de 1.80 metros debido a la característica de atenuación a distancia de los rayos X. Es importante recordar que se verá mejor la parte anatómica más cercana al chasis, pues su sombra (por decirlo de alguna manera) será más acertada al tamaño original de la caja torácica.

a)      Tele de Tórax o Posteroanterior: En esta proyección el haz de rayos X entra por la espalda del paciente y sale por la cara anterior del tórax el cual se encuentra en contacto con el chasis. La persona debe permanecer en apnea inspiratoria, con los hombros hacia adelante con el fin de desplazar los omóplatos hacia afuera y que la sombra de estos no se sobreponga al campo pulmonar.

b)      Anteroposterior: Esta proyección se utiliza en caso de que el paciente no se pueda colocar en posición de pie (Como en los pacientes encamados) y en niños. Se toma en apnea inspiratoria, en posición de decúbito supino, que es menos molesta para el enfermo grave y por qué el paciente pediátrico, por lo regular, llora. La placa se encuentra a 1 metro de distancia del chasis y el rayo entra por la cara anterior del paciente, por lo que la imagen obtenida será de tamaño desproporcional a la tele de tórax por lo cual hará más difícil notar irregularidades tales como el tamaño de los órganos como lo es la cardiomegalia, entre otras cosas.

¿Por qué PA y no AP? porque así se reduce la magnificación de estructuras y mejora la nitidez

•       Cuanto más cerca está lo que queremos fotografiar del chasis, sombra más estrecha y mayor nitidez

•       Cuanto más lejos está la fuente de radiación, la amplificación disminuye y la imagen es más nítida

c)       Lateral: Es la segunda proyección de rutina. Permite visualizar zonas ciegas para la proyección posteroanterior, como son el espacio retrocardiaco y los senos costodiafragmáticos posteriores. Es útil para ubicar determinadas patologías en el plano anteroposterior. No debe olvidarse una regla fundamental en radiología: intentar colocar una lesión tan cerca como sea posible del chasis, pues esto reduce la ampliación y aumenta la nitidez de la misma, esto referido a si se desea ver con mayor precisión el corazón o alguna otra estructura de interés en el momento del análisis.

d)      Lordótica: Esta proyección es muy utilizada cuando se requiere visualizar mejor los ápices pulmonares, lóbulo medio y língula. El paciente en apnea inspiratoria, se coloca de frente al haz de rayos X inclinado hacia atrás en un ángulo de 30°, de esta manera la clavícula no se sobrepone a los ápices pulmonares en la radiografía.

e)      Radiografía PA o AP en espiración: Es ideal para visualizar pequeños neumotórax y enfisema obstructivo unilateral. Esta técnica es útil porque un neumotórax siempre se identifica más grande en espiración y el neumotórax pequeño a veces sólo se evidencia con esta maniobra. Además, se valora la movilidad del diafragma en la radiografía en inspiración y se compara con el desplazamiento que presenta en la radiografía en espiración, contando la cantidad de espacios intercostales visibles en ambas radiografías.

f)       Decubito lateral con rayo horizontal: Esta proyección se utiliza cuando se sospecha derrame pleural y se realiza con el paciente en posición de decúbto lateral, con rayo en dirección AP.

g)      Oblicuas: Se emplean para localizar lesiones y proyectarlas sin superposición de otras estructuras. El grado óptimo de oblicuidad depende del sitio y la localización de la lesión a estudiar y de la información deseada.

Características Físicas

·         Densidad: Grado de penetración del rayo en la placa (enegrecimiento).

·         Contraste: Diferencia de densidad de dos zonas distintas de la placa.

·         Nitidez: Delimitación adecuada de los contornos de una estructura.

Calificando una Radiografía

1.- Inspiración

Una inspiración se considera adecuada cuando permite visualizar de 8 a 9 espacios intercostales posteriores. Valorar la inspiración es de vital importancia pues si una radiografía se presenta con una inspiración menor, la imagen del mediastino aparece ensanchada y podría parecer cardiomegalia o agrandamiento medistinal.

2.- Centraje

La imagen debe estar centrada y no presentar rotación, pues ocasiona superposición de estructuras, lo que dificulta la valoración de los órganos en estudio. Para determinar si existe rotación, debe tomarse en cuenta el ángulo que forman las clavículas con las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, el cual debe ser igual en ambos lados.

3.- Penetración

La penetración (incidencia del haz de rayos X sobre la placa) se evalúa de la siguiente manera:

·         Debe ser posible visualizar las primeras cuatro vértebras torácicas y no ver el resto de la columna dorsal, a través de la silueta cardiaca.

·         Debe ser posible visualizar la tráquea hasta antes de su bifurcación.

Si se cumplen los parámetros anteriores, concluimos que la penetración de la radiografía es adecuada. De no suceder así, debe diferenciarse si la penetración fue excesiva, en cuyo caso será visible un número mayor de cuerpos vertebrales y se podrá observar la bifurcación traqueal; o bien si la penetración fue insuficiente (radiografía blanda), cuando se distingue un número menor de cuerpos vertebrales y la película es demasiado clara.

4.- Extensión

La extensión de la placa de tórax debe abarcar desde la séptima vértebra cervical aproximadamente, hasta unos cuantos dedos debajo del diafragma, pudiendo ver así el vacío gástrico y porción del colón esplénico.

Favor de complementar lo antes dicho con las Diapositivas, además de ver la anatomía radiológica descrita en las diapositivas.

Carlos Yamil J. Cázares Inzunza