lunes

1.- Clases de datos clínicos

1.    Los síntomas o datos subjetivos, es decir, las sensaciones que el enfermo experimenta y nos manifiesta, y que el médico completa con el interrogatorio, el cual se extiende no sólo al estado actual, sino también a cuantos datos puedan servir para formar claro concepto de la enfermedad, tales como los antecedentes patológicos, familiares e individuales del enfermo.

2.    Los signos físicos o clínicos, es decir, hallazgos objetivos anormales, somáticos (orgánicos o funcionales) del enfermo, que se obtienen por la exploración física, los cuales se pueden apreciar con el auxilio de nuestros sentidos, fundamentalmente mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación, objeto de esta obra.

3.    Trastornos que reclaman el auxilio de aparatos para su observación, que sin ser independiente de los subjetivos y objetivos, solo se obtienen con certeza mediante el empleo de técnicas que el progreso científico ha aportado para los medios de investigación; son todos los apreciados con instrumentos especiales: aparato de tensión, rayos X, electrocardiógrafo, endoscopia, gammagrafía, ecografía, tomografía axial computarizada, resonancia magnética, etc.

2.-Consideraciones previas de los síntomas

- Conocer su existencia, su nombre, pues hasta en los síntomas visibles (y más en los no visibles), debe saberse de antemano la posibilidad de su existencia, para buscarlos, si fuese necesario.

- Métodos para su exploración, a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación y que se logra con un trabajo personal de educación de los propios sentidos. También la olfacción puede aportar datos de interés clínico.

- Saber interpretar los síntomas, es decir, comprender su patogenia, causa y utilidad diagnóstica. Ello es difícil, pues un mismo síntoma puede ser producido por diversas causas.

3.- Motivos patogénicos de los síntomas

Síntomas de lesión, corresponden a alteraciones anatomopatológicas, estructurales, y definen las enfermedades “orgánicas”.

Síntomas funcionales: corresponden a alteraciones de las funciones de los órganos, sin aparente lesión que los produzca. Éstos a su vez pueden clasificarse en irritativos o hiperfuncionales, deficitarios o hipofuncionales y de liberación o compensación funcional.

4.- Orden de la exploración física

Todo enfermo debe ser sometido a una exploración de base según una pauta común, sumaria pero completa a manera de revisión médica. Así se evitarán errores por prejuicios y omisiones de examen que dejen inadvertidas complicaciones u otras enfermedades que el paciente pueda sufrir.

Luego, terminada aquella, se procederá a la exploración enfocada, dirigida a precisar y profundizar más detalladamente los hallazgos funcionales o estructurales del sistema u órgano que la exploración de base ha descubierto.

Es costumbre comenzar la exploración de base por el examen general del enfermo, que incluye datos recogidos, a simple vista durante el interrogatorio y aun antes, al entrar a consulta o al saludarle en la cama. Luego pueden seguirse dos pautas diferentes: o bien explorar el cuerpo del paciente según su orden topográfico; es decir, de la cabeza a los pies, por segmentos (cabeza, cuello, extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores) o bien según su orden sistemático, o sea, aparato por aparato (respiratorio, circulatorio, digestivo, etc.).

Algunos prefieren realizar la exploración topográficamente, para cansar menos al enfermo y redactarla de modo sistemático, una vez terminada.

5.- Inspección estática y endoscópica

La inspección estática recoge en primer lugar datos morfológicos: a) globales, como la estatura alta, mediana o baja del individuo y su volumen, con aspecto delgado, gordo o  normal, b) regionales, esto es, proporciones de los segmentos del organismo entre sí, en sentido longitudinal: cabeza, cuello, extremidades. Y a la vez las simetrías de los lados derecho e izquierdo: comparar una y otra hemifacies, hemitórax, hemiabdomen, brazos y piernas, por si se comprueban simétricas o asimétricas, y en este último caso por expansión o hipertrofia de un lado o por retracción o atrofia del otro.

Además, se recogen datos posturales,  tanto los que se refieren a la situación y actitud general en que se encuentra al enfermo.

Seguidamente, se observará el color de la piel y mucosas accesibles, que en parte dependen de la pigmentación del tegumento o de la mucosa misma, pero también del color prestado por la irrigación sanguínea.

La inspección progresará “en profundidad” después de reconocer las manifestaciones cutáneas. Las primeras estructuras que se distinguen son los vasos, especialmente las venas, que pueden verse a veces dilatadas.

A través de la piel pueden hacerse visibles deformidades o prominencias patológicas: visceromegalias, tumoraciones o angulaciones óseas.  En la descripción de las tumefacciones viscerales y de los tumores hemos de consignar la situación anatómica, el tamaño y la forma, así como los posibles cambios de color o de aspecto de la piel que las recubre, luego la palpación añadirá otros datos de interés: su consistencia, temperatura, adherencia a piel o planos profundos, etc.

La endoscopia, salvo en la inspección de la boca e istmo de las fauces, no forma parte de la exploración física sistemática y exige instrumentos adecuados: el rectoscopio para el intestino grueso terminal, el colposcopio para la vagina y el cuello uterino, el laringoscopio, el fibrogastroscopio y el fibrobroncoscopio, etc. Sólo el rectoscopio está al alcance del médico general.

6.- Palpación, presión y tacto

La palpación se verifica mediante una o ambas manos aplicadas sobre la superficie del cuerpo y en posiciones diversas, se debe evitar la palpación con las manos frías, sobre todo al explorar el abdomen.

La palpación completa los datos de la inspección según tres procedimientos: la palpación propiamente dicha, la presión y el tacto. Con la palpación se aprecian datos morfológicos: la situación topográfica y en profundidad, los limites (netos o borrosos), volumen o tamaño, forma e irregularidades, movilidad con la mano o la respiración, adherencia a la piel o planos profundos, consistencia, temperatura de la superficie de los órganos o de las tumoraciones que se encuentren, con sus múltiples modificaciones.

En ocasiones, se recurre a la palpación bimanual abarcando entre las dos manos, la víscera o masa que se desea examinar. Respecto a la consistencia, que nos da idea del estado físico del contenido, dureza o blandura, se deben de mencionar las sensaciones de fluctuación y renitencia.
La presión o compresión se utiliza para confirmar la existencia de edema localizado o general, que ya la inspección advierte; se comprueba si es duro o blando, si deja fóvea o no después de la presión; y su profundidad, que es índice del grado de edema. La presión también sirve para la apreciación de la sensibilidad, y se combina muchas veces con la palpación, por ello, se puede decir que la presión es una palpación profunda. Al explorar la sensibilidad a la presión de las diversas regiones del cuerpo, pueden encontrarse puntos dolorosos de gran valor semiológico, que están en relación con lesiones de órganos profundos o bien, alteraciones de los nervios. Como ejemplo, se tiene a los puntos de Valleix.

7.- Fluctuación, renitencia y crepitación

La fluctuación se aprecia colocando uno o varios dedos sobre un punto en que se sospeche que existe liquido (ascitis, pus) y con los datos de la otra mano se comprime o aprieta un punto opuesto, y el líquido empujado viene a chocar contra los dedos exploradores. La seudofluctuación se percibe cuando existen sustancias semisólidas (lipoma)

En la retinencia se nota una sensación de elasticidad, producida, en general, por líquidos o semilíquidos enquistados a gran tensión (quiste hidatídico).

La crepitación, es una sensación como la de apretar nieve, puede obtenerse por palpación, al comprimir con los dedos la piel en casos de enfisema subcutáneo (aire en burbujas) o en la gangrena gaseosa.

Pero antes de la palpación subcutánea o profunda se habrá percatado de los caracteres de la piel misma: su elasticidad o rigidez, el grado de humedad y temperatura.

8.- Adenopatías

Son ganglios linfáticos, palpables, más que visibles, agrandados (adenomegalias) por hiperplasia inflamatoria o por invasión. Esquemáticamente, por palpación se distinguen: adenopatías blandas (adenitis), elásticas (linfoma), duras (neoplásicas, metástasis).

9.- Palpación dinámica

O también llamada palpación funcional, pueden apreciarse los latidos cardiacos y las pulsaciones vasculares. También los frémitos o vibraciones –thrill, etc- de la pared del cuerpo.

10.- Puntos dolorosos

Al explorar la sensibilidad a la presión de las diversas regiones del cuerpo, pueden presentarse estos puntos de valor semiológico, que están en relación con lesiones de órganos profundos (son las zonas de hiperalgesia) o bien alteraciones de los nervios. Se debe comprobar la concordancia del punto o zona dolorosa exploratoria con la localización subjetiva del enfermo.

11.- Punto de Valleix

Son los puntos dolorosos que se presentan en las diversas neuralgias, logrando por la presión el máximo dolor en los puntos de emergencia del nervio, en los puntos donde el nervio descansa en un plano óseo y en los puntos donde las ramas terminales se esparcen en la piel. En el tórax se hace siempre la comparación de la sensibilidad en las regiones simétricas de los lados izquierdo y derecho, orientando el diagnóstico de lesión parietal o profunda en el plano más sensible.

12.- Puntos dolorosos abdominales

Punto epigástrico, cístico, solar, umbilical, paraumbilical, de Morris, de Mac Burney, de Lanz, ovárico, uterino, puntos ureterales.

13.- Hiperestesia cutánea

Se busca una zona con hiperestesia cutánea mediante pellizcamiento, o pasando suavemente una aguja por la piel buscando el punto más sensible o doloroso. Existen efectivamente en la piel puntos y zonas más sensibles (hiperestésicas) o dolorosas (hiperalgésicas).

14.- Dolor de descompresión abdominal

También llamado dolor de rebote, es típico de cualquier irritación peritoneal aguda y se tiene que explorar sobre todo en el abdomen agudo.

15.- Generalidades de la percusión

Consiste en la audición, a cierta distancia, de los sonidos provocados al golpear suavemente un lugar de la superficie corporal.

16.- Teoría de la percusión

Al dar un golpe en un punto de nuestro organismo se rompe el equilibrio que ahí existía, originándose una serie de vibraciones para restablecerlo. Estas vibraciones de la pared del cuerpo se propagan en todas las direcciones y a los órganos subyacentes, pero sobre todo los órganos que contienen aire, facilitan la formación de ondas acústicas que atraviesan la superficie del cuerpo, se transmiten al aire exterior e impresionan el oído. Por este motivo la percusión, que es un fenómeno físico, es aplicable en especial en los órganos que contienen aire, y el variable contenido y tensión de este influyen en el sonido provocado.

17.- Técnicas de percusión y sus condiciones

La técnica que se utiliza con mayor frecuencia es la percusión digitodigital, la cual se  verifica percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda aplicado sobre el cuerpo. Se realiza en general, con el extremo o punta del tercer dedo o dedo medio de la mano derecha encorvado en forma de gancho, el cual golpea sobre la superficie dorsal de la segunda o tercera falange del segundo o tercer medio de la mano izquierda.

Condiciones para una buena técnica:

·         El dedo sobre el cual se percute, debe adaptarse sobre la superficie, de manera que forme cuerpo con ella, para obtener sonidos más limpios, ejerciendo poca presión para no amortiguar las vibraciones.

·         Debe tenerse cuidado en la manera como se aplica al cuerpo el dedo sobre la cual se ha de percutir, por ejemplo, solo la última falange del dedo medio y la dirección del golpe, pues según fuesen estas, se producirían vibraciones en una zona distinta de la pretendida, y entonces habrían resultados que se interpretarían equivocadamente.

·         El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor, el medio de la mano derecho y no con la pulpa palmar, moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca, a fin de graduar la intensidad del golpe. 

·         Los golpes se dan suavemente y con brevedad, “secos” es decir, levantando enseguida el dedo que percute, inmediatamente después de haber golpeado al dedo pleximétrico.

·         Según la fuerza del golpe, se distingue la percusión en muy suave, suave o débil, medianamente intensa e intensa o fuerte, sirviéndose de cada una de ellas según la profundidad del órgano que se explora y los obstáculos (grasas, desarrollo muscular) que existan dificultando la transmisión del sonido que produce el golpe

·         Conviene no dar muchos golpes seguidos y rápidos, sino dos o tres espaciados y en iguales condiciones de fuerza y dirección para interpretar perfectamente el sonido que se obtiene.

·         Cuando la limitación exacta de un órgano o región es dudosa, se percute alternativamente encima del órgano que se quiere limitar y la zona vecina, lejos de la línea limite que se busque y así se obtienen dos sonidos bien diferenciados, y luego se sigue percutiendo alternativamente y se acerca al límite que se busca por ambos lados hasta encontrar el ligero cambio de sonido que indica el limite deseado.

·         En los órganos simétricos es conveniente la percusión comparada de uno y otro lado, cuidando de aplicar el dedo en igual forma, mismo nivel y percutir con igual fuerza, teniendo presente las variaciones fisiológicas que puedan existir.

·         El médico debe colocarse respecto al enfermo del modo que mejor y sin violencias puede aplicar el dedo percutido sobre la superficie del cuerpo y según las reglas antedichas.

·         Respecto a las actitudes que el enfermo debe adoptar, están la de decúbito dorsal, o tendido sobre el dorso, decúbito lateral o de lado, diagonal, sentado, de pie, etc.

18.- Propiedades del sonido: Intensidad, tono, timbre y duración.

El timbre, intensidad y tono del sonido obtenido por la percusión depende de cada una de las tres cualidades fundamentales de las vibraciones producidas:

·         Amplitud de las vibraciones: Intensidad

·         Numero de vibraciones por segundo (frecuencia): Tono

·         Materia que vibra y clase de ondas que produce: Timbre o calidad del sonido

·         Además, la duración del sonido o resonancia varía de un caso a otro.

19.- Tipos fundamentales de sonidos percutorios mate, timpánico, timpanismo de skoda, claro, sonido submate y la resonancia  afónica

Son dos los sonidos:

1.    Mate, producido por órganos o estructuras subyacentes, solidas o de contenido líquido, privadas de aire, que amortiguan las vibraciones y su transmisión. Acústicamente se caracteriza por tono alto, la escasa intensidad (sonido “apagado” inaudible a distancia) y la breve duración, sonoridad disminuida.

2.    Timpánico, en que el sonido lo da la vibración libre de la pared sobre aire o gases. Acústicamente se caracteriza, además por su intensidad, superior a otros sonidos percutorios y también por ser máxima su duración. Su génesis es la vibración de la membrana elástica que es la pared torácica o abdominal.

El timpanismo de Skoda, skodismo o resonancia skódica, suele observarse en la región infraclavicular correspondiendo a las zonas altas, hiperaireadas, de un pulmón con enfisema funcional vicariante cuando las zonas bajas están comprimidas, por ejemplo, por un derrame pleural.

A la vez, se describen dos tipos intermedios en los que se combinan las vibraciones del aire y de elementos macizos (sólidos o líquidos), y son:

1.    Claro, (cercano al timpánico  con gran proporción de aire que facilita las vibraciones)  y se obtiene percutiendo sobre el pulmón normal, y acústicamente se caracteriza por ser un sonido de tono grave o bajo, una intensidad notable y una duración larga.

2.    Submate (próximo al mate y con poco aire que las posibilite). Es una sensación de sonido mate, pero debido a la presencia de aire, es un sonido que recuerda al mate, pero con algo de mayor sonoridad y tono más grave.

Resonancia afónica: Así se llama cuando el sonido obtenido por percusión tiene un timbre metálico análogo al que se obtiene percutiendo sobre una vasija de metal; se percibe en neumotórax y en las vatas cavernas pulmonares superficiales y de paredes lisas.

20.- Sensaciones táctiles auditivas en la percusión

En los ruidos mates se nota una impresión de mayor o menor dureza o resistencia, segundo la consistencia y tensión del contenido inferior, que se traduce por el mayor daño que se siente en el dedo que se aplica al cuerpo. En los sonidos claro y timpánico hay sensación de una cierta elasticidad subyacente.

La percusión suave es la más apropiada para recoger estas impresiones.

21.- Generalidades y técnicas de la auscultación

Consiste en la audición, directa o indirecta, a través de la superficie corporal, de los ruidos espontáneos, fisiológicos o patológicos, que se producen en el interior del mismo. Es inmediata cuando se aplica el oído directamente al cuerpo. Existe también la mediata, la cual se realiza mediante los fonendoscopios biauriculares. La auscultación se emplea principalmente para la exploración de los aparatos circulatorio y respiratorio.

Técnica auscultación inmediata:

1.    Se aplicará el pabellón de la oreja exactamente a la superficie del cuerpo, pero sin ejercer presiones molestas.

2.    Por limpieza o pudor se interpone un lienzo fino, sin arrugas, que no sea de seda ni lana para evitar ruidos de frotes.

3.    La posición del enfermo será la más cómoda para que el médico pueda con facilidad aplicar el oído, evitando posiciones defectuosas que obliguen a bajar demasiado la cabeza.

4.    Debe auscultarse con método, buscando siempre la comparación de los sonidos que perciba con los obtenidos en las partes simétricas normales de los órganos auscultados.

Técnica auscultación mediata:

Se emplean los fonendoscopios para este fin.

22.- Valoración clínica de la auscultación

La auscultación sigue teniendo un interés clínico máximo en la exploración cardiaca, que no puede suplirse con técnicas más modernas.  También es útil en el examen del aparato respiratorio, sobre todo en la asistencia primaria, de cabecera y en las urgencias. También otro campo de aplicación clínica es el sistema vascular, especialmente en las estenosis arteriales, en las fistulas arteriovenosas y aneurismas.

Desde luego las serosas (pericárdica, pleural y en menor grado la peritoneal) proporcionan también hallazgos auscultatorios (frotes o roces) de interés.

23.- Generalidades de la olfación.

Se aplica solo a percibir el olor del aliento en los estados comatosos (pérdidas de conocimiento) o de precoma y en la olfación de las secreciones y excretas del enfermo.

El olor del aliento es característico en determinados comas: urinoso o amoniacal en el urémico, a manzanas en el diabético, a bebidas alcohólicas en el etilismo agudo, fétido en el hepático, aliáceo en la intoxicación arsenal, a almendras amargas en la intoxicación por cianuros, etc.

El aliento puede ser maloliente (cacosmia, halitosis) en enfermos lúcidos y de modo más o menos duradero e incluso habitual. Especialmente fétido y a distancia, hasta nauseabundo, en el absceso con gangrena de pulmón. Menos intenso en las dispepsias gástricas o intestinales y en las bocas sépticas. Fecaloideo en la obstrucción intestinal y en las fistulas gastrocólicas. A huevos podridos, sulfuroso, en la estenosis pilórica. La cacosmia suele ser solo subjetiva en la sinusitis.

El olor del sudor se ha dado como típico en algunos casos: a paja húmeda en la brucelosis, urinoso en la uremia, también la orina y las heces y, en su caso, los esputos y el vómito pueden ser objeto de examen olfatorio, siempre, naturalmente recién emitidos. Con esta condición, el olor pútrido de aquellos permite reconocer una infección por anaerobios o la necrosis hística de los órganos de procedencia.

BIBLIOGRAFÍA.

Prieto Valtueña J.M., Exploración Clínica Práctica, 27 edición, Editorial ELSEVIER MASSON.