Miércoles

Nociceptores

Detectan un estímulo que puede producir daño en el organismo y producen la sensación del dolor. Son terminaciones libres en la piel, que pueden ser de varios tipos:

Nociceptores mecanorreceptores - Son terminaciones de fibras mielínicas de pequeño diámetro (Adelta). Se estimulan por una presión intensa sobre la piel (por ejemplo, un pellizco o un pinchazo). Una presión débil estimula los mecanorreceptores de Merkel y produce sensación de tacto, si la presión es más intensa también estimula los nociceptores y produce dolor.

Nociceptores termorreceptores - Una temperatura extrema de frío o calor (por encima de 50 grados, o por debajo de 0) estimula estos nociceptores que son terminaciones libres de fibras mielínicas de pequeño diámetro (Adelta).

Nociceptores polimodales - Se estimulan indistintamente por estímulos nociceptivos mecánicos (presión intensa), térmicos (temperaturas extremas) y químicos (substancias químicas que se liberan en la piel cuando se produce una lesión, como potasio, ácidos o mediadores de la inflamación como la bradikinina). Estos receptores son terminaciones de fibras amielínicas (tipo C).

También existen nociceptores en las vísceras, que son fibras de tipo C, principalmente. Responden a distintos tipos de estímulo según de que víscera se trate, por ejemplo en las vísceras huecas (intestino, uréteres) el dolor se produce sobre todo por distensión de la pared. Algunas vísceras (el cerebro, o el parénquima hepático) no tienen nociceptores, y no son sensibles al dolor.

La sensación dolorosa, al contario que otros tipos de sensibilidad, no se atenúa con la estimulación repetida sino que al contrario se hace más intensa, y esto se denomina hiperalgesia. La hiperalgesia se debe en parte a un mecanismo periférico (los nociceptores en la piel se vuelven más sensibles por la liberación de factores de inflamación, como las prostaglandinas) y en parte a un mecanismo central (la sinapsis en la médula espinal entre las fibras aferentes y las neuronas espinotalámicas se potencia con la estimulación repetida)


Sensibilización
Aplicando estímulos intensos, repetidos, o prolongados a un tejido lesionado o inflamado se observa que el
umbral de excitación de los nociceptores aferentes primarios sufre un descenso y que la frecuencia de descarga
aumenta cualquiera que sea la intensidad del estímulo. Este proceso, llamado sensibilización, está favorecido por
los mediadores de la inflamación, como la bradicinina, algunas prostaglandinas y los leucotrienos. En los tejidos
sensibilizados, los estímulos normalmente innocuos pueden producir dolor. La sensibilización tiene importancia
clínica, ya que contribuye al dolor provocado por el contacto o la presión, al dolor de la inflamación y a la
hiperalgesia. Un ejemplo típico de sensibilización es la piel quemada por el sol, donde una palmada suave en la
espalda o una ducha templada pueden despertar un dolor intenso.
La sensibilización adquiere particular importancia en el caso del dolor espontáneo y el originado por la palpación
de tejidos profundos. Normalmente las vísceras son bastante insensibles a estímulos mecánicos y térmicos
nocivos, si bien las vísceras huecas originan molestias intensas cuando se distienden. En cambio, estructuras
profundas como las articulaciones o vísceras huecas, si son afectadas por un proceso patológico con un
componente inflamatorio, de manera característica se vuelven extraordinariamente sensibles a la estimulación
mecánica.
Gran parte de las fibras aferentes A y C que inervan las vísceras son completamente insensibles en los tejidos
normales, no lesionados ni inflamados. Es decir, no responden a los estímulos mecánicos o térmicos conocidos ni
producen espontáneamente ningún impulso. Sin embargo, cuando aparecen mediadores de la inflamación, estas
fibras aferentes se vuelven sensibles a los estímulos mecánicos. Dichas fibras, denominadas nociceptores
silenciosos, tienen propiedades características que pueden explicar cómo las estructuras profundas relativamente
insensibles pueden convertirse, en circunstancias anormales, en una fuente de dolor intenso y debilitante.

Factores que contribuyen en grado importante a la sensibilización son la disminución del pH, las prostaglandinas,
los leucotrienos y otros mediadores de inflamación.
Inflamación inducida por los nociceptores
Una idea importante que ha surgido en los últimos años es que los nociceptores aferentes poseen también una
función neuroefectora. En general, los nociceptores contienen mediadores polipeptídicos que se liberan cuando las
terminales periféricas se estimulan (fig. 11-2). Uno de esos mediadores es la sustancia P, un péptido de 11
aminoácidos. La sustancia P que liberan los nociceptores aferentes primarios desempeña muchas actividades
biológicas: es un potente vasodilatador, produce desgranulación de los mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos,
y aumenta la producción y la liberación de los mediadores de la inflamación. Curiosamente, la des-aparición de la
sustancia P en las articulaciones atenúa la gravedad de la artritis experimental. Los nociceptores aferentes
primarios no son simples mensajeros pasivos de los agentes que amenazan con lesionar los tejidos, sino que
desempeñan un papel activo en la defensa hística a través de sus funciones neuroefectoras.

FIGURA
Fenómenos que culminan en activación, sensibilización y propagación de la sensibilización de terminaciones nociceptoras
aferentes primarias. A. Activación directa por presión intensa y lesión celular consecutiva. La lesión celular induce
disminución del pH (H1), es decir la acidificación del medio, y origina la liberación de potasio (K1) y la síntesis de
prostaglandinas (PG) y bradicinina (bradykinin, BK). Las prostaglandinas intensifican la sensibilidad de la terminación a la
bradicinina y otras sustancias alógenas. B. Activación secundaria. Los impulsos generados en la terminación estimulada se
propagan no sólo a la médula espinal, sino también a otras ramas terminales, en las que inducen la liberación de péptidos,
incluida la sustancia P (SP). Esta última origina vasodilatación y edema neurógeno, con mayor acumulación de bradicinina.
La sustancia P también induce la liberación de histamina (H) de las células cebadas y serotonina (5HT) de las plaquetas.


Vías centrales del dolor
La médula espinal y el dolor irradiado
Los axones de los nociceptores aferentes primarios penetran a través de las raíces dorsales en la médula espinal
y terminan en las astas posteriores de la sustancia gris medular (fig. 11-3). Las terminales de los axones
aferentes primarios contactan con neuronas medulares que transmiten las señales dolorosas a las regiones del
encéfalo encargadas de la percepción del dolor. El axón de cada neurona aferente primaria se pone en contacto
con muchas neuronas medulares, y en cada neurona medular confluyen los impulsos procedentes de muchas
fibras aferentes primarias.

Hipótesis de convergencia-proyección del dolor irradiado ("referido"). Según esta hipótesis, los nociceptores aferentes
viscerales convergen en las mismas neuronas de proyección del dolor que las aferentes de estructuras somáticas en que
éste es percibido. El encéfalo no tiene forma de saber cuál fue el punto real de origen de los estímulos que recibe y
"proyecta" erróneamente la sensación a la estructura somática.
El hecho de que confluyan muchos impulsos sensoriales en una sola neurona medular transmisora del dolor tiene
gran importancia, ya que permite explicar el fenómeno del dolor irradiado. Todas las neuronas medulares que
reciben impulsos de las vísceras y de las estructuras musculoesqueléticas profundas también los reciben de la
piel. Las distintas formas en que se produce esta convergencia de impulsos dependen del segmento medular en el
que se encuentre el ganglio de la raíz dorsal que recibe la inervación aferente de una estructura. Por ejemplo, las
fibras aferentes que transmiten los impulsos sensoriales de la porción central del diafragma proceden de los
ganglios de las raíces cervicales posteriores tercera y cuarta. Las fibras aferentes primarias cuyos cuerpos
neuronales se encuentran en esos mismos ganglios inervan la piel del hombro y de la parte inferior del cuello. Por esa razón, los impulsos sensoriales procedentes de la piel del hombro y de la porción central del diafragma
confluyen en las neuronas transmisoras del dolor situadas en los segmentos tercero y cuarto de la médula
cervical. Debido a esta convergencia y al hecho de que las neuronas medulares reciben con mayor frecuencia
impulsos procedentes de la piel, la excitación que despiertan en esas neuronas los impulsos procedentes de las
estructuras profundas son localizados erróneamente por el paciente en un sitio que corresponde
aproximadamente a la región cutánea inervada por el mismo segmento medular. De ahí que una inflamación
situada cerca de la porción central del diafragma se perciba habitualmente como un dolor ubicado en el hombro.
Este desplazamiento espacial de la sensación dolorosa desde el sitio donde realmente asienta la lesión hasta un
lugar diferente se denomina dolor irradiado.