Paciente con alta sospecha de intoxicación que se encuentre asintomático, y se le deben de iniciar las medidas de tratamiento en forma inmediata.
 
CRITERIOS DE EGRESO:
„Pacientes asintomáticos, a los que se les ha realizado descontaminación efectiva y de les ha tenido en observación >de 6 hrs.

„CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
„ Paciente sintomático con historia de exposición a los mismos.
„ Pacientes que requieren manejo con atropina en forma prolongada.
„ Pacientes con insuficiencia respiratorio.
 
Manejo inicial del paciente debe de ser enfocado al ABCDE del propio paciente.

A: VIA AEREA Y VENTILACIÓN
„Los principal problema es la presencia insuficiencia respiratoria, por lo que el manejo inicial de intubación y ventilación mecánica en aquel paciente que se considere una vía aérea no segura por la intoxicación.
Los principales problemas es la presencia de broncorrea, broncoespasmo con la consiguiente insuficiencia respiratoria acompañante, por lo que el manejo inicial de la vía aérea debe de estar enfocado a la necesidad temprana de intubación endotraqueal y ventilación mecánica en aquel paciente que se considere una vía aérea no segura por la intoxicación


B: VENTILACION MECANICA
„Se debe de establecer una ventilación mecánica asistida en forma temprana y tratar el broncoespasmo asociado.
„Nebulizaciones con bromuro de ipratropio, 0,5 mg cada 6 horas; en niños 2 inhalaciones con espaciador, cada 20 minutos en la primera hora y luego cada 4 a 6 horas.

C: CIRCULACION
„Se debe canalizar al paciente con catéteres gruesos e iniciar el manejo de líquidos a los requerimientos del paciente.
Es de importancia la monitorización electrográfica y obtención de un EKG en todo paciente con intoxicación, pueden presentar fenómeno de QT prolongado.
Los pacientes con prolongación del QTc están predispuestos a desarrollar falla respiratoria aguda y arritmias (taquicardia ventricular polimorfa o “torsades de pointes”) y tienen un pronóstico peor que los pacientes con intervalo QTc normal.
Medicamentos a utilizarse en las intoxicaciones por organofosforados y carbamatos, la primer línea de manejo posterior a control de la vía aérea e intubación es el uso de atropina, produce un antagonismo competitivo con el sx colinérgico y muscarínico pero no antagoniza sx nicotínico.


ATROPINA
Introducción:
Es un fármaco que bloquea los efectos muscarínicos de la acetilcolina.  
Clasificación:
Pertenece al grupo de fármacos anticolinérgicos, bloqueadores de los receptores muscarínicos.  
Farmacocinética:
La absorción de atropina es fácil y  rápida, tanto a través del tubo digestivo como de la conjuntiva.  La absorción a través de la piel es limitada, excepto en la región retroauricular.  Tiene una vida media de aproximadamente cuatro horas.  La mitad de la dosis del fármaco es metabolizada en hígado. El 50% de la dosis es eliminada sin cambios, por la vía renal.
Farmacodinamia:
Atropina bloquea, competitivamente, los receptores muscarínicos, en forma reversible, impidiendo que actúe la acetilcolina.  Se necesitan dosis altas para su acción sobre los receptores nicotínicos, a nivel de placa motora y de los ganglios.(2)  Su acción es muy evidente en las glándulas salivales, bronquiales y sudoríparas. Los efectos farmacológicos en los diferentes órganos son los siguientes:
La atropina produce broncodilatación, especialmente si hay broncoconstricción.  También disminuye  la secreción de las glándulas submucosas; bradicardia o taquicardia; disminuye la secreción de la glándula.
Situaciones Especiales:
Pertenece a la categoria B,  para su uso en el embarazo.
Contraindicaciones:
Se contraindica en pacientes con hiperplasia prostática, glaucoma e hipersensibilidad a los alcaloides.

Efectos Secundarios:
Irritación en el sitio de la inyección, visión borrosa, náusea, vómito, urticaria, hipotensión ortostática, retención urinaria.
Interacciones:
Los antihistamínicos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, meperidina y las benzodiacepinas, incrementan los efectos anticolinérgicos de la atropina.  Inhibidores de la monoaminooxidasa bloquean la eliminación de la atropina, por lo que aumentan sus efectos.  La atropina antagoniza la acción de los inhibidores de la colinesterasa.  La acción inhibitoria de la secreción gástrica, producida por la atropina, es antagonizada por la reserpina, la histamina y la guanitidina.
Posología:
*Adultos: Antídoto (para pesticidas órganofosforados):  IM o IV, 1 a 2 mg, repetir en 20 a 30 minutos hasta que la cianosis haya desaparecido
*Niños: Antimuscarínico:  SC, 10 µg (0,01 mg) por kg de peso, (no exceder 400 µg (0,4 mg), por m2 de superficie corporal), cada 4 a 6 horas.
Arritmias:  IV, 10 a 30 µg (0,01-0,03 mg), por kg de peso.
Antídoto (para inhibidores de colinesterasa):  IV o IM, 1 mg como dosis inicial, luego, 0,5 a 1 mg cada 5 a 10 minutos, hasta que los síntomas muscarínicos desaparezcan o hayan signos de toxicidad atropínica.


A pesar que la atropina mejora el cuadro del sx anticolinérgico, no revierte los efectos nicotínicos, por lo que la pralidoxima (2-PAM) es requerido en los pacientes que presentan debilidad muscular importante, sobre todo en los que esta debilidad los lleva a la intubación.
 
PRALIDOXIMA
Es utilizado como antídoto ante la intoxicación por pesticidas órganofosforados
 
Farmacocinética:
La pralidoxima se distribuye a través del líquido extracelular, pero no se une a las proteínas plasmáticas, su vida media aparente es de 74 a 77 minutos.
Su concentración mínima terapéutica es de 4 µg/ml y la alcanza en 16 minutos después de la administración de una dosis de 600 mg.
No atraviesa el SNC. Las oximas se metabolizan a nivel hepático y se excretan por vía renal como metabolitos o en su forma natural
La pralidoxima es activa por corto tiempo por lo que pueden requerirse dosis repetidas, en especial si se evidencia la continua absorción del veneno.
Farmacodinamia:
La principal acción es reactivar la colinesterasa en las uniones neuromusculares del músculo esquelético, que ha sido inactivada. El grupo oxima del fármaco tiene alta afinidad por los átomos de fósforo, y de esta manera hidroliza la enzima fosforilada, si el componente no ha envejecido.
La pralidoxima no penetra en el SNC y no tiene utilidad para revertir los efectos centrales del envenenamiento por órganofosforados.


Indicaciones:
La pralidoxima esta indicada como antídoto para temblores musculares y la depresión respiratoria
Envenenamiento por un pesticida órganofosforado.
Control de la sobredosis por fármacos en tratamiento de la miastenia gravis.
Aplicación ante las intoxicaciones por gases nerviosos
Situaciones Especiales:
Este fármaco pertenece a la categoría C del embarazo.
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones relativas es la hipersensibilidad al fármaco.
Efectos Secundarios:
mareos, cefalea, visión borrosa, taquicardia, hipertensión, hiperventilación, temblores, náusea y vómito.
Precauciones:
La pralidoxima administración lenta, preferiblemente por infusión, una administración rápida puede producir en el paciente taquicardia, laringo espasmo y rigidez muscular.
Sobredosis por órganofosforados, puede precipitar las crisis.
Se debe tener precaución en pacientes con falla renal debido a que la pralidoxima se elimina por vía renal y en pacientes con insuficiencia renal puede producirse aumento de los niveles sanguíneos del fármaco.
Interacciones:
Si se utilizan la atropina y la pralidoxima juntas pueden producirse signos tempranos de atropinización, esto se presenta sobre todo si la dosis total de atropina ha sido larga y la administración de pralidoxima ha sido retardada.(3)
Los barbitúricos pueden ser potencializados por la anticolinesterasa, por esta razón debe tenerse cuidado cuando se utilizan estos fármacos en conjunto en el tratamiento de las convulsiones.
La morfina, teofilina, aminofilina, succinilcolina, reserpina y las fenotiacidas deben evitarse en pacientes con envenenamiento por órganofosforados.(3)
Posología:
Envenenamiento por órganofosforados - Pralidoxima en inyección
La pralidoxima debe administrarse inmediatamente después del envenenamiento para que sea efectiva.
Adultos: Dosis inicial de 1 o 2 g de pralidoxima, administrados 100 mL de solución salina, en periodos de 15 a 30 minutos.(3)
Niños: Pralidoxima IV de 20 a 40 mg por kg de peso, diariamente.

D: DEFICID NEUROLOGICO
En caso de crisis convulsivas se recomienda el control con benzodiacepinas tipo diacepam en dosis de 0,2 a 0,5 mg/kg, repitiendo la dosis cada 5 minutos si es necesario.
„Si se presenta status convulsivo DFH de 15 a 20 mgrs/kg en solución salina, IV, a una velocidad de infusión de 0,5 mg/kg/min como bolo de impregnación, manteniendo esta a 5mgrs/kg cada 8hrs.
La inconsciencia, incontinencia, convulsiones y depresión respiratoria son características de una intoxicación grave que pone en peligro la vida

El diazepam atraviesa la placenta y es excretado por la leche materna. 

DIAZEPAM
Es una benzodiacepina de acción larga.

Farmacocinética:
El diazepam luego de su administración por vía oral, se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal, alcanza concentraciones plasmáticas en aproximadamente una hora.  El fármaco tiene una biodisponibilidad del 100% y se liga a proteínas en un 98%. Se metaboliza en el hígado a nordiazepam, que modifica de dos a tres veces su vida media.  Se distribuye ampliamente por todos los tejidos, atraviesa la barrera hematoencefálica,  la placenta y se acumula en el tejido graso.  La vida media del fármaco es 30 a 60 minutos y se excreta por vía urinaria.  También se puede utilizar la vía parenteral para su administración.
Farmacodinamia:
Ver familia de  benzodiacepinas.
Indicaciones:
Desórdenes de ansiedad.
Síndrome agudo de abstinencia alcohólica.
Espasmo del músculo esquelético:  causado por patología local (inflamación de los músculos o articulaciones, secundario a un trauma), por alteraciones neurológicas motoras, atetosis, tétanos.
Epilepsia y crisis  convulsivas recurrentes severas.
Aliviar la tensión o la ansiedad de los pacientes que se van a someter a cirugías.
Situaciones Especiales:
El diazepam atraviesa la placenta y es excretado por la leche materna.  Pertenece a la categoría D, para su uso durante el embarazo.

Contraindicaciones:
Contraindicado en personas con hipersensibilidad al fármaco y glaucoma.
Efectos Secundarios:
Ver familia de benzodiacepinas.
Precauciones:
La administración en forma lenta tomando 1 minuto por cada 5 mg(1mL). Hay que tener precaución de la administración intravenosa del diazepam, en pacientes ancianos o con compromiso respiratorio, para evitar depresión respiratoria.
Interacciones:
Ver familia de benzodiacepinas.
Posología:
Adultos vía oral y Desórdenes convulsivos:  2 a 10 mg, dos a cuatro veces diariamente.


E: DESCONTAMINACION
„Baño corporal con agua tibia y jabón, incluyendo cabello, uñas, región periumbilical e inguinal, retirando y desechando la ropa contaminada. Para lograr descontaminación óptima, el baño debe ser complementado con la aplicación de alcohol antiséptico y enseguida un nuevo baño con agua y jabón.
„Si hay contaminación del cabello, lavarlo como mínimo tres veces con jabón y agua bicarbonatada al 3%.
Es aconsejable el uso de sonda nasogástrica para realización de lavado gástrico con agua bicarbonatada al 3% en cantidad de 10 mL/kg de peso por cada vez. El lavado debe repetirse hasta obtener el agua de retorno clara y sin olor, lo que requiere en general un volumen de 5 a 10 litros.
Lavado con carbón activado en dosis de 50 a 100grs en los mayores de 12kgs por cada 300ml de agua tibia. En los menores de 12años dar de 15 a 30grs por cada 100 a 300ml.
El carbón activado es utilizado como agente adsorbente para tratar envenenamientos y sobredosis por ingestión oral. Previene la absorción del veneno en el estómago.