Error inat del met

Los errores innatos del metabolismo se definen como un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por la ausencia o disminución de la acción de una enzima o un cofactor específico o de un proceso de transporte.  También llamados metabolopatía congénita, son una serie de trastornos genéticos poco comunes en los cuales el organismo es incapaz de convertir los alimentos ingeridos en energía de manera apropiada. Dichos trastornos son originados generalmente por defectos en proteínas específicas, es decir enzimas, que ayudan a metabolizar o descomponer partes del alimento.

            En la actualidad se conocen alrededor de 500 errores innatos del metabolismo, los cuales se clasifican en función de la vía metabólica que se encuentra alterada, de la función de la enzima afectada, de las sustancias relacionadas con ella o del órgano celular implicado en la vía metabólica. Los errores innatos del metabolismo se clasifican en tres grupos principales:

Grupo I: Defecto en la síntesis o catabolismo de moléculas complejas.

            Aquí se incluyen las enfermedades que afectan la producción o degradación de moléculas complejas como serían todos los componentes de membranas celulares o tejidos. Esta condición se caracteriza por ser progresiva y permanente y no depende de la dieta ni de procesos intercurrentes. Usualmente son las enfermedades de los lisosomas o peroxisomas, y suelen afectar al hígado, bazo, riñón, corazón, músculo esquelético y SNC.

Grupo II: Acumulo de sustancias tóxicas.

            Incluye EIM que conducen a una acumulación de compuestos tóxicos. En esta clasificación de metabolopatías puede ocurrir una intoxicación aguda con efectos nocivos sobre el hígado, vómitos, convulsiones y coma. También, provoca un progesivo retraso psicomotor y miocardiopatías.  A este grupo pertenecen los trastornos en el metabolismo de algunos aminoácidos, trastornos del metabolismo de los carbohidratos y trastornos del ciclo de la urea.

Grupo III: Defectos en la producción y utilización de energía.

            En este caso el organismo no dispone de la energía necesaria para su funcionamiento normal, apareciendo un fallo multiorgánico general, afectando frecuentemente al corazón, hígado, músculo estriado y sistema nervioso central.

            Las EIM son afecciones genéticas individualmente raras pero colectivamente numerosas. El número de enfermedades metabólicas. La incidencia varía entre las diferentes razas; por ejemplo, la fibrosis quística tiene una incidencia de 1 entre 1600 recién nacidos vivos europeos, la anemia de células falciformes ocurre en 1 de cada 600 nacidos vivos de padres africanos y la enfermedad de Tay Sachs es de 1 entre 3,500 nacidos vivos judíos de Ashkenazi. Algunos otros ejemplos comunes son la fenilcetouria con 1/12.000, la enfermedad de la orina de jarabe de acre con 1/250.000, la homocistinuria con 1/250.000, la tirosemia 1/150.000, el hipotiroidismo con 1/4.000, la galactosemia con 1/50.000, el déficit de biotidinasa con 1/350.000, entre otros.

Fisiopatología

La fisiopatología de los EIM es muy diversa debido a la gran cantidad de categorías existentes y al propio gran numero de enfermedades en cada categoría. Aun así podemos dividir su origen en errores en la síntesis, transporte o de receptores.

Síntesis: El déficit en la síntesis de moléculas complejas como enzimas de manera generalizada el equilibrio corporal.

Transporte: Las enfermedades por alteraciones del transporte y procesamiento intracelular como la Cistinosis o la hipercolesterolemia son causadas por una acumulación de productos en una sola región (riñón o cornea en el caso de la cistinosis)

Receptores: En el caso de ausencia o mal funcionamiento de los receptores celulares, ciertas sustancias se verán obstaculizadas para poder pasar al medio intracelular ocasionando un déficit que puede conducir a diversos trastornos.

Signos y síntomas

Enfermedades silentes: los EIM de esta categoría no causan signos y síntomas de riesgo vital durante el periodo de lactante, pero se manifiestan posteriormente al principio de la infancia con retraso mental y del desarrollo. Este grupo incluye a la PKU y al hipotiroidismo.

Enfermedades que se manifiestan con encefalopatía metabólica aguda: En este grupo se encuentran las enfermedades del ciclo de la urea, las acidemias orgánicas y las aminoacidurias. Estas enfermedades pueden presentarse con trastornos metabólicos ocasionados por el acúmulo de precursores o metabolitos, que se manifiestan precozmente durante el periodo neonatal con una mala alimentación, letargia, vómitos persistentes, convulsiones, hipotonía, apnea, dificultad respiratoria, taquipnea y taquicardia. Estas características se atribuyen al efecto toxico de los metabolitos en el sistema nervioso central.

Enfermedades que se manifiestan con una acidosis metabólica: En este grupo se incluyen las acidemias orgánicas. Estos recientes nacidos presentan una acidosis metabólica grave con un aumento del desequilibrio anionico unido a la elevación de los ácidos orgánicos específicos del defecto o lactato.

Enfermedades que se manifiestan con una hiperamonemia: Muchos recién nacidos con defectos en el ciclo de la urea, acidemias orgánicas e hiperamonemia transitoria del recién nacido (HATRN) presentan una encefalopatía metabólica e hiperamonemia.

Enfermedades que se manifiestan posteriormente en la infancia: En este grupo de EIM se encuentran las enfermedades de depósito de lisosomas, enfermedad de Tay-Sachs, enfermedad de Gaucher y leucodistrofia metacromatica. Estas enfermedades habitualmente se manifiestan con un deterioro neurológico progresivo.

DIAGNOSTICO

     La mayoría de los errores innatos del metabolismo se manifiesta con la edad pediátrica, desde las primeras horas de vida y hasta la adolescencia, con signos y síntomas similares a otras patologías, no reconocerlas conduce a séquelas importantes siendo las más frecuentes: desnutrición, convulsiones y retardo mental. La prevención de estas secuelas con un diagnóstico oportuno es un gran desafío.

Debe mantenerse un alto índice de sospecha de EIM, porque la sintomatología de estas enfermedades con frecuencia no es específica, y puede dar lugar a la búsqueda de otras enfermedades. La presentación clínica de los EIM puede subclasificarse en unas pocas categorías muy amplias.

*Enfermedades de inicio precoz.

*Enfermedades que se manifiestan posterior a la infancia.

La presentación clínica debe hacer sospechar un EIM. Deben buscarse detalles en la historia clínica, como antecedentes familiares, enfermedades similares en parientes cercanos o lejanos y/o alguna muerte que se produjera durante el período neonatal. Debe preguntarse por síntomas relacionados con alimentación, como el momento de aparición de los mismos y la relación con un tipo específico de alimentos, el patrón clínico de los vómitos, la letargia y los cambios conductuales.

Los signos de la exploración física, como la hepatoesplenomegalia, las lesiones dérmicas y las deficiencias neurológicas, deben guiar las pruebas complementarias iniciales. En niños que pueden estar gravemente enfermos es importante hacer el diagnostico diferencial y descartar las opciones del mismo en el contexto clínico específico.

Pruebas de laboratorio: recomendamos por lo tanto siempre tomar muestras de sangre, orina y en tarjeta de papel filtro cuando exista la sospecha de un error innato del metabolismo.

Sangre

*Hemograma completo

*Panel metabólico:

.Función hepática y renal

.Electrolitos

.Ácido úrico

.Amoniaco sérico

.Gases arteriales

Orina

-Básico de orina

-pH

-Color

-Olor

-Cuerpos cetónicos

-Sustancias reductoras en orina

Otras pruebas complementarias bioquímicas deben decidirse en función de la historia, de a presentación clínica, de los resultados de las pruebas de laboratorio preliminares y de la sospecha de un EIM específico.

Sangre o plasma

    Cuantificación de aminoácidos

    Lactato

    Aldolasa, creatino cinasa

    Perfil de acetil carnitina

    Perfil lipídico

Orina

    Cuantificación de aminoácidos

    Ácidos orgánicos

    Mioglobina

Pruebas de imagen

    RM: cerebro

    Ecocardiograma

Biopsia

    Muscular

    Cutánea

Estudios genéticos

    Según indicación específica

TRATAMIENTO

     Es necesario que los clínicos estén familiarizados con los síntomas y signos más comunes en los errores innatos del metabolismo, para poder iniciar oportunamente el tratamiento.

Antes de que se haga un diagnóstico definitivo de un EIM específico deben implementarse unas medidas terapéuticas generales. Entre estas intervenciones se encuentra suspender toda ingesta oral hasta que se realicen algunas investigaciones específicas y se establezcan algunas pautas, preferiblemente tras la interconsulta con el especialista en metabolopatías. En la mayoría de los casos puede iniciarse la administración intravenosa de suero glucosado mixto tras una adecuada hidratación con salino fisiológico. También puede ser necesario corregir la acidosis con bicarbonato

.

Medidas terapéuticas específicas

Las opciones terapéuticas específicas son particulares de cada enfermedad y se instituyen cuando se diagnostica un EIM concreto. Estas medidas se orientan hacia el problema específico del defecto subyacente particular. En la figura 1 se representan los abordajes subyacentes a las estrategias terapéuticas de varios EIM.

La evolución clínica del niño depende de múltiples factores. Entre estos se encuentran la gravedad del defecto metabólico subyacente, la habilidad para hacer un diagnóstico precoz, la disponibilidad de diferentes opciones terapéuticas adecuadas y la correcta administración de las medidas terapéuticas. En función de todas estas variables, algunos EIM tienen un pronóstico relativamente mejor que otros. Muchos de estos niños tienen vidas más largas, pero muchos pueden tener un riesgo mayor de desarrollar deficiencias neurologías progresivas, trastornos del aprendizaje y retraso mental. Un estudio realizado para evaluar la respuesta al tratamiento en los EIM mostró una mejoría  de los parámetros clínicos en aproximadamente la mitad de los pacientes con trastornos metabólicos.

CASO CLÍNICO

Enfermedad de la orina olor a jarabe de arce.

Niña recién nacida. 1er hijo de padres primos hermanos.

Alta al 3er día con lactancia materna.

6to día: rechazo alimentario e irritabilidad

7mo día: deposiciones líquidas.

Examen físico: mal estado general, deshidratación.

Diagnóstico: sepsis enteral

Inicio de tratamiento: ampicilina – gentamicina

11º día (4 día de hospitalización)

 -Desaturación O2 50%

 -Requiere de ventilación mecánica por bronconeumonía aspirativa severa

17º día (10 días hospitalización)

 -Hipotonía alterada con episodios de hipertonía

18º día

 -Aminoacidemia: leucina aumentada

 -Cuantificación de aminoácidos:

    .Leucina: 1090 umol/l (47-155)

    .Aumento de isoleucina y valina

DIAGNÓSTICO: Enfermedad de la orina olor a jarabe de arce.

Es un trastorno del metabolismo transmitido de padres a hijos, en el cual el cuerpo no puede descomponer ciertas partes de proteínas. La orina en las personas con esta enfermedad puede oler a jarabe de arce.

La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (EOOJA) es causada por una anomalía genética. Las personas con esta afección no pueden metabolizar los aminoácidos leucina, isoleucina y valina, lo cual lleva a una acumulación de estos químicos en la sangre.

En su forma más grave, esta enfermedad puede dañar el cerebro durante momentos de estrés físico (como infección, fiebre o no consumir alimentos por un tiempo prolongado).